重症患者透析通路评估床旁超声方案

重症患者透析通路评估床旁超声方案演讲人01重症患者透析通路评估床旁超声方案02引言：重症患者透析通路的临床挑战与床旁超声的价值引言：重症患者透析通路的临床挑战与床旁超声的价值在重症医学领域，维持性透析是急性肾损伤（AKI）或终末期肾病（ESRD）患者生命支持的核心治疗手段，而透析通路的建立与维护直接影响透析效率与患者预后。重症患者因病情危重、血流动力学不稳定、合并多器官功能障碍及血管条件复杂（如低血压、感染、凝血异常等），其透析通路评估与管理面临独特挑战：传统物理检查（如听诊杂音、触诊震颤）敏感性不足，实验室检查（如D-二聚体）特异性有限，而有创检查（如血管造影）又可能加重病情。床旁超声作为实时、无创、可重复的影像学工具，已逐步成为重症患者透析通路评估的首选手段，其价值在于——可在床旁动态评估通路结构、血流动力学状态及并发症风险，为临床决策提供即时依据，最大限度减少转运风险，改善患者outcomes。引言：重症患者透析通路的临床挑战与床旁超声的价值本课件将从理论基础、操作规范、通路类型评估、并发症识别、特殊情况应对及临床案例六个维度，系统阐述重症患者透析通路评估的床旁超声方案，旨在为重症医学科、肾内科、血管外科及超声科专业人员提供一套标准化、个体化的评估框架，以提升重症透析患者的通路管理质量。03透析通路评估的超声基础理论与解剖学基础1透析通路的基本类型与解剖结构透析通路主要分为三类，其解剖特点决定了超声评估的侧重点：-自体动静脉内瘘（AVF）：最理想通路，通常在前臂（桡动脉-头静脉）或上臂（肱动脉-贵要静脉）建立，核心结构为动脉-静脉直接吻合口，依赖动脉血流量驱动静脉动脉化。-人工血管内瘘（AVG）：适用于自体血管条件差者，材料以膨体聚四氟乙烯（ePTFE）为主，多在肘部或大腿建立，吻合口为动脉-人工血管-静脉端，需警惕人工血管内血栓及感染风险。-中心静脉导管（CVC）：临时或长期通路，常用置入路径包括颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉，尖端应位于上腔静脉中1/3或右心房入口处，需评估导管位置、管腔通畅性及静脉血栓形成风险。2超声成像的物理原理与关键参数透析通路评估依赖超声两大成像模式：-B型超声：显示血管/导管横断面与纵切面形态，观察管壁结构（内膜厚度、粥样硬化斑块）、管腔内径、血栓位置与回声（急性血栓呈低回声，慢性血栓呈高回声）。-多普勒超声：包括彩色多普勒（CDI）和频谱多普勒（PWD），评估血流动力学状态：-血流方向：正常AVF静脉端为向心性血流，若出现离心性血流提示窃血综合征；-血流速度：正常动脉段收缩期峰值流速（PSV）＜150cm/s，静脉段PSV＜50cm/s，狭窄处PSV＞300cm/s；-血流频谱形态：动脉化静脉呈低阻型频谱（阻力指数RI＜0.7），若频谱高尖（RI＞0.8）提示远端阻力增加；2超声成像的物理原理与关键参数-血流量（Qa）：通过“时间平均流速×血管横截面积”计算，AVF理想Qa≥600ml/min，AVG≥500ml/min。3正常通路的超声表现-AVF：吻合口处可见“梭形扩张”，动脉段内膜光滑，静脉段管壁增厚、管径增粗（较术前增厚2-3倍），彩色多普勒显示静脉内呈“五彩镶嵌”湍流，频谱呈单向、搏动性血流。01-AVG：人工血管管壁呈“双线状”强回声，管腔内透声良好，血流信号充盈良好，吻合口处可见高速血流但无明显狭窄征象。02-CVC：导管内呈无回声暗区，管壁光滑，推注生理盐水时可见“云雾状”血流信号，导管尖端周围无低回声血栓包绕。034超声评估的标准化术语与报告规范为避免评估偏差，需统一术语并规范报告：-描述性术语：如“管腔内可见低回声充填（考虑血栓）”“吻合口处管径较近心端狭窄50%”“导管尖端位于上腔静脉中段”。-量化指标：记录狭窄处PSV、正常段PSV比值（PSVratio＞3提示显著狭窄），Qa测量需连续3次取平均值。-报告要素：包括通路类型、评估部位、超声表现、血流动力学参数、并发症诊断及处理建议（如“提示AVF吻合口狭窄，建议PTA术前评估”）。04床旁超声评估前的准备与标准化操作流程1设备准备-仪器选择：便携式彩色多普勒超声仪（如PhilipsSparq、GEVividi），配备电池保障，便于床旁使用。-探头选择：-高频线阵探头（5-12MHz）：适用于前臂/上肢AVF、AVG的浅表结构，分辨率高；-凸阵探头（2-5MHz）：适用于肥胖患者、大腿AVG或深静脉导管（如股静脉CVC）评估，穿透力强；-微凸探头（3-8MHz）：兼顾分辨率与穿透力，适用于重症患者体位受限时的扫查。1设备准备-参数调节：B型增益调至“刚显示背景噪声但不干扰管壁结构”，彩色多普勒标尺调至“血流速度的2倍”（避免尼奎斯特效应导致血流方向误判），滤波调至“低滤波”以显示低速血流。2患者准备1-体位：根据通路部位调整，如前臂AVF取仰卧位、手臂外展90，股静脉CVC取平卧位、下肢外展15-30，避免过度牵拉导致导管移位。2-皮肤准备：清洁通路区域皮肤，去除敷料（若为CVC需无菌操作），耦合剂需适量（过多会干扰声像图，过少导致伪像）。3-病情评估：重症患者需监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），若血流动力学不稳定（如收缩压＜90mmHg），需先纠正休克再行超声评估，避免因血管塌漏导致误判。3操作者准备010203-手卫生与无菌观念：若涉及CVC相关操作（如导管尖端定位），需戴无菌手套，探头使用一次性无菌套；AVF/AVG评估无需无菌，但需接触患者前后手消毒。-探头消毒：直接接触皮肤的探头用75%酒精擦拭，CVC评估探头需用环氧乙烷或低温等离子灭菌。-个人防护：佩戴隔离衣、护目镜，避免患者体液暴露（尤其CVC感染风险高者）。4标准化扫查步骤与切面规划遵循“全程追踪、重点标记”原则，确保评估无遗漏：1.通路整体走行定位：沿血管/导管走行行纵切面扫查，标记吻合口、穿刺点、狭窄可疑区域；2.横切面测量：在标记点行90横切，测量管腔内径、管壁厚度，观察有无附壁血栓；3.多普勒评估：在吻合口近心端动脉段、吻合口、吻合口远心端静脉段、穿刺点远心端分别行PWD取样，记录PSV、EDV、RI及血流方向；4.功能测试：AVF/AVG可做“束带试验”（适度压迫静脉后观察血流量变化），CVC可推注生理盐水观察导管通畅性。05自体动静脉内瘘（AVF）的床旁超声评估1吻合口评估吻合口是AVF最易出错的部位，需重点关注：-位置与形态：正常吻合口呈“漏斗状”，超声可清晰显示动脉与静脉的汇合角度（通常为30-45），若角度过小（＜15）易形成涡流导致狭窄。-直径测量：在吻合口最狭窄处测量内径，若较近心端动脉内径减少＞50%，提示显著狭窄。-血流动力学：动脉端PSV正常＜150cm/s，吻合口处因血流动力学改变可出现PSV轻度升高（＜200cm/s），若PSV＞300cm/s需警惕狭窄。2动脉段评估-近心端动脉：评估有无动脉粥样硬化斑块（强回声伴声影）、内膜增厚（＞1mm）、动脉瘤（直径较邻近正常段＞1.5倍），这些因素会减少动脉血供，影响内瘘功能。-穿刺点近心端动脉：记录动脉内径（通常＞4mm），计算“内瘘流量/动脉血流量比值”（正常＞20%），若比值＜15%提示窃血综合征风险。3静脉段评估-静脉动脉化程度：正常静脉管径较术前增厚2-3倍，管壁内膜光滑、无增厚，若静脉管径＜2倍或管壁毛糙，提示内瘘成熟不良。-穿刺点远心端静脉：评估有无狭窄（PSV＞150cm/s）、附壁血栓（低回声充填），穿刺后静脉瘤样扩张（直径＞3cm）需警惕感染或破裂风险。4功能评估-血流量（Qa）：通过“时间平均流速（TAV）×血管横截面积（CSA）”计算，测量时取样容积需与血管长轴平行，角度修正＜60，连续3次取平均值。-静脉压（VP）：透析中静脉压与Qa呈负相关，若VP＞150mmHg且Qa＜600ml/min，提示通路阻力增加，需结合超声排除狭窄或血栓。-动态血流观察：做“握拳试验”（患者反复握拳放松）时，静脉内血流应呈“搏动性增强”，若血流无变化或减弱，提示内瘘功能不良。06人工血管内瘘（AVG）的床旁超声评估1人工血管特性与解剖结构AVG由ePTFE材料制成，内径6-8mm，壁厚0.8-1mm，超声表现为“双线状强回声”管壁，管腔内呈无回声暗区。其吻合口（动脉-人工血管、静脉-人工血管）是血栓和狭窄高发部位，需重点评估。2吻合口评估-动脉-人工血管吻合口：观察有无内膜增生（低回声向管腔内突出）、狭窄（PSV＞400cm/s），若吻合口处“双线状”回声中断，提示假性动脉瘤形成。-静脉-人工血管吻合口：评估有无血栓形成（低回声充填）、静脉回流障碍（静脉段扩张但血流信号减弱），此处狭窄会导致AVG血流量骤降。3人工血管段评估-管腔通畅性：沿人工血管全程行纵切扫查，观察有无管腔内低回声血栓（急性期呈“云雾状”，慢性期呈“条索状”），若管腔完全闭塞，彩色多普勒无血流信号。-血流信号：正常人工血管内呈“层流”信号，若出现“湍流”（彩色多普勒呈“马赛克样”）或“血流充盈缺损”，提示血栓或狭窄。4功能评估-血流量（Qa）：AVG理想Qa≥500ml/min，因人工血管顺应性差，Qa波动较大，需结合透析充分性（Kt/V值）综合判断。-穿刺区域评估：避免直接穿刺人工血管（易形成假性动脉瘤），应穿刺人工血管两端流出道静脉，超声需标记“安全穿刺点”（远离吻合口3cm以上、无血栓区域）。07中心静脉导管（CVC）的床旁超声评估1导管类型与置入路径-非隧道式CVC：临时通路，多用于股静脉/颈内静脉，保留时间＜2周，超声需重点评估导管尖端位置及静脉血栓。-隧道式CVC：长期通路（如带cuff导管），多用于颈内静脉/锁骨下静脉，超声需评估隧道段有无积液、导管有无移位或纤维包裹。2导管尖端位置评估-金标准与超声定位：X线是导管尖端定位的金标准，但床旁超声可快速初判：上腔静脉CVC尖端应位于胸骨后段（T3-T4水平），若导管尖端进入右心房（可见“心房内导管摆动”），需回撤1-2cm避免心律失常。-股静脉CVC：尖端应位于髂总静脉水平，避免进入下腔静脉（易导致下肢深静脉血栓）。3导管功能评估-管腔通畅性：回抽导管见“鲜红色血液”且无阻力，推注生理盐水无“阻力感”；超声下推注生理盐水可见“导管内血流信号呈线性流动”，若出现“涡流”或“充盈缺损”，提示管腔部分闭塞。-侧支循环评估：若导管引流不畅，需评估中心静脉有无狭窄（如上腔静脉综合征），超声可见“狭窄处血流信号细束，远端扩张”。4并发症评估010203-感染：导管周围皮下可见“低回声液性暗区”（积脓），彩色多普勒可见“血流信号丰富”（炎症反应），超声引导下穿刺抽液可明确诊断。-血栓形成：导管尖端或静脉管腔内可见“低回声充填”，加压探头后无变形，彩色多普勒无血流信号，股静脉CVC血栓风险更高（可达15%-30%）。-纤维包裹：导管周围可见“低回声包膜”，厚度＞2mm，导致导管引流不畅，需更换导管或机械性剥脱。08透析通路常见并发症的超声识别与处理原则1血栓形成-超声表现：-急性血栓（＜14天）：管腔内低回声“云雾状”充填，加压探头可变形，彩色多普勒无血流信号；-慢性血栓（＞14天）：管腔内高回声“条索状”充填，与管壁紧密粘连，彩色多普勒可见“再通血流”（细束血流信号）。-处理原则：-急性血栓：优先尿激酶/链酶溶栓（导管内溶栓）或手术取栓（AVF/AVG），溶栓后24小时超声复查血栓溶解情况；-慢性血栓：若已形成广泛侧支循环且无明显症状，可暂不处理，若影响透析功能需手术重建通路。2狭窄-超声表现：-形态学：管腔内径较正常段减少＞50%，可见“内膜向心性增生”或“管壁毛糙”；-血流动力学：狭窄处PSV＞300cm/s，PSVratio（狭窄处/正常段）＞3，频谱呈“湍流频谱”（频谱增宽、毛刺状）。-处理原则：-吻合口狭窄：首选经皮腔内血管成形术（PTA），若反复狭窄需植入支架；-穿刺点狭窄：可PTA或手术切除狭窄段重新吻合，AVG穿刺点狭窄需更换穿刺部位。3感染01020304-超声表现：-导管相关血流感染（CRBSI）：导管尖端可见“低回声附着物”（生物膜），血培养阳性。-局部感染：穿刺抽液+抗生素冲洗，若形成脓肿需切开引流；-局部感染：通路周围皮下“低回声液性暗区”（脓肿），彩色多普勒“血流信号丰富”；-处理原则：-CRBSI：抗生素治疗无效时需拔管，并尖端培养，新导管需在对侧或不同路径置入。05064窃血综合征-超声表现：01-吻合口以远动脉血流逆转（彩色多普勒呈“离心性血流”）；02-指动脉PSV＜20cm/s，肱踝指数（ABI）＜0.7；03-患者出现“手部麻木、疼痛、皮温降低、静息痛”。04-处理原则：05-轻度：减少内瘘流量（如束带适度压迫），改善手部保暖；06-重度：手术结扎内瘘分支或建立旁路转流，必要时关闭内瘘。075假性动脉瘤-超声表现：-通路旁“囊性无回声暗区”，与主腔相通，可见“涡流”信号；-瘤壁为“低回声血栓包裹”，若瘤壁薄（＜1mm）或进行性增大，破裂风险高。-处理原则：-小型瘤体（直径＜3cm）：加压包扎、避免穿刺，定期超声观察；-大型瘤体（直径＞3cm）或破裂风险：手术切除+血管重建，AVG假性动脉瘤需优先处理（易感染）。09重症患者特殊情况的超声评估策略1血流动力学不稳定患者-快速评估流程：优先评估“致命并发症”（如CVC导管脱位致大出血、AVF破裂出血），采用“重点区域扫查”（如CVC穿刺点、AVF吻合口），避免全面扫查延误抢救；-参数简化：减少多普勒测量次数，以B型超声观察“管腔完整性”为主，血流动力学参数仅作参考；-生命体征监测：操作需有医师在场，持续监测血压、心率，若收缩压＜80mmHg，立即停止超声评估，先抗休克治疗。2意识障碍/躁动患者STEP3STEP2STEP1-约束与配合：使用约束带固定患肢，必要时给予镇静（如咪达唑仑0.05mg/kg），避免患者躁动导致探头移位或损伤通路；-短时完成评估：提前规划扫查顺序，优先评估“关键部位”（如CVC尖端、AVF吻合口），单次操作时间＜10分钟；-家属沟通：向家属解释操作必要性，取得配合，避免因家属紧张导致患者情绪波动。3肥胖/水肿患者-探头选择：改用低频凸阵探头（2-5MHz），提高声波穿透力，避免因脂肪过厚导致图像伪像；-扫查技巧：适当增加探头压力（避免过度压迫导致血管闭塞），采用“解剖标志定位法”（如沿肱二头肌内侧缘寻找贵要静脉）；-耦合剂加量：肥胖患者皮下脂肪厚，需增加耦合剂用量（3-5ml），确保探头与皮肤紧密接触。4抗凝治疗患者-出血风险评估：对使用肝素/低分子肝素患者，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或国际标准化比值（INR），若APTT＞60秒或INR＞3.0，避免超声引导下穿刺；-动态监测频率：抗凝治疗期间，每周1次超声评估通路，重点观察“穿刺点渗血”“皮下血肿”等迹象；-压迫时间延长：超声检查后，穿刺点需延长压迫时间（＞15分钟），并用弹力绷带加包扎。10临床应用案例与经验总结临床应用案例与经验总结9.1案例一：重症AKI患者AVF血栓形成——床旁超声早期识别与紧急溶栓患者男，68岁，脓毒性休克合并AKI，依赖右侧前臂AVF透析。某次透析中血流量骤降至120ml，患者诉前臂肿胀、疼痛。床旁超声显示：AVF吻合口以远静脉管腔内低回声充填，彩色多普勒无血流信号，提示急性血栓。立即启动尿激酶20万单位导管内溶栓（AVF穿刺点给药），2小时后超声复查：血栓部分溶解，血流信号恢复至200ml，24小时后血流量恢复至450ml，避免紧急手术创伤。9.2案例二：脓毒症合并CVC感染——超声引导下导管拔除与血管评估患者女，52岁，长期透析患者，因发热（T39.2℃）、寒战就诊，留置右侧颈内静脉隧道式CVC。床旁超声显示：导管周围皮下可见3cm×2cm低回声暗区，彩色多普勒血流信号丰富，超声引导下穿刺抽出脓性液体，培养为金黄色葡萄球菌。立即拔除CVC，超声评估右侧颈内静脉可见附壁血栓，改用临时股静脉CVC，并给予万古霉素抗感染治疗，3天后体温降至正常。临床应用案例与经验总结9.3案例三：心衰患者AVG窃血综合征——超声血流动力学分析与干预策略患者男，70岁，扩张型心肌病、心功能IV级（EF25%），依赖左上臂AVG透析。患者反复出现左手麻木、皮温降低，超声显示：AVG吻合口以远桡动脉血流逆转，PSV＜15cm/s，指端血氧饱和度（SpO2）较对侧降低10%。结合超声血流动力学分析，诊断为“重度窃血综合征”，与心输出量低、内瘘分流量过大相关。给予呋塞米减轻心脏前负荷，并适度束带压迫AVG（减少分流量20%），1周后患者症状缓解，SpO2恢复正常。4经验总结重症患者透析通路超声评估需遵循“个体化、动态化、精准化”原则：-个体化