医院违规收费自查制度

医院违规收费自查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国价格法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等国家相关法律法规，参照行业收费管理规范及集团母公司关于风险防控、合规经营的管理要求，结合本院实际运营需求，为防控违规收费专项风险、规范医疗服务收费行为、提升管理效能而制定。制度旨在通过系统性管理措施，实现收费行为的合法合规、透明公开，保障患者权益，维护医院声誉，促进医疗市场健康发展。第二条本制度适用于本院所有部门、下属单位及全体员工，涵盖医疗服务项目收费、药品及医疗器械销售、检查检验收费、医保结算管理、第三方支付结算等所有涉及患者费用的业务场景，包括但不限于门诊、住院、体检、康复、中医等各诊疗科室及后勤、信息、财务等支持部门。第三条本制度中下列术语的含义：（一）“违规收费专项管理”指本院针对医疗服务收费行为，开展的全面风险识别、制度约束、流程监控、违规处置及持续改进的管理活动。其外延包括收费标准的制定与调整、价格公示、收费审核、投诉处理等全链条管理。（二）“违规收费风险”指因制度缺陷、操作不当、管理缺位等导致收费行为违反法律法规或行业规范，引发经济处罚、声誉损害或法律诉讼的可能性。风险类型包括但不限于价格虚高、串换项目、不按规定公示、医保目录外项目未告知等。（三）“合规收费”指所有收费行为严格遵循国家定价目录、医保政策、行业准则及本院内部制度，确保收费依据充分、程序合法、价格合理、信息透明。第四条违规收费专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：（一）全面覆盖：确保所有收费环节、所有业务场景、所有员工均纳入管理范围，无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责与操作权限，建立“谁主管、谁负责，谁经办、谁担责”的责任体系。（三）风险导向：聚焦高风险收费环节，实施差异化管控措施，优先防范重大或易发风险。（四）持续改进：通过动态评估、审计优化、技术赋能等方式，不断完善收费管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条本院主要负责人对违规收费专项管理承担全面领导责任，负责统筹制度制定、资源保障及重大风险处置；分管财务、业务、运营的院领导为直接责任人，具体负责专项管理的组织实施与监督考核。第六条成立“违规收费专项管理领导小组”，由院领导担任组长，成员包括财务、医务、质控、医保、信息、法务等部门负责人。领导小组负责：（一）统筹全院专项管理制度体系建设，审议重大管理事项；（二）协调跨部门风险处置与业务协同，决策重大违规行为的处理方案；（三）定期听取专项管理工作报告，评价管理成效并推动优化。第七条明确三类主体的管理职责：（一）财务部门（牵头部门）：负责统筹收费政策管理、价格监测、账务核算、医保结算审核及培训宣贯，牵头组织年度自查与审计；（二）医务、质控部门（专责部门）：负责临床收费项目的合规性审核、医疗文书收费依据的监督、违规行为的调查处置及流程优化建议；（三）各业务科室及下属单位（业务部门）：落实科室收费授权管理，开展日常自查，配合调查处置，确保本科室收费行为的合法合规；（四）基层执行岗位（如收费窗口、药房、检查科等）：遵守操作规范，落实收费审核环节，及时上报异常收费情况，签署岗位合规承诺书。第八条基层执行岗位员工须履行以下合规操作责任：（一）严格按物价部门核准的收费标准收费，不得擅自增加项目或提高单价；（二）主动向患者解释收费项目及依据，确保知情同意；（三）发现收费异常或患者投诉时，立即暂停操作并逐级上报；（四）每年参与不少于X次的合规培训，考核合格后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第九条收费项目审核环节：所有医疗服务项目、药品耗材在执行前须经医务/质控部门审核，确保项目选择符合临床路径，杜绝串换、拆分或虚报行为。例如，不得以体检套餐名义套用住院收费标准，或将医保目录外项目纳入医保结算。第十条收费标准公示环节：院内公示栏、电子屏、官方网站等载体须实时更新收费标准，内容包含项目名称、计价单位、单价及备注说明，公示更新不得迟于物价部门批复后的X日内，并主动接受患者及社会监督。第十一条医保结算管理：严格区分医保内外项目，实行“单独记账、分别结算”原则，不得将自费项目串入医保结算，不得虚构诊疗行为骗取医保基金。医保结算前须由医保管理部门复核，杜绝重复报销或套取支付。第十二条药品耗材管理：药品、器械采购严格执行集中招标或协议供货制度，采购价格不得高于中标价或合同约定价，采购环节不得收取回扣或额外费用。临床使用时需按规范记账，不得以任何名义虚增用量。第十三条关联交易管理：院外合作项目、第三方支付结算等业务，须通过院务会审议，明确定价原则，防止利益输送。例如，不得因合作关系降低收费标准，或向合作方转移本应向患者收取的费用。第十四条检查检验管理：实行“检查项目与报告单分离”制度，患者可根据需求选择项目组合，不得强制捆绑收费，或诱导患者进行非必要检查。报告单打印需经医师签字确认，杜绝伪造检查结果增加收费。第十五条价格调整管理：遇政策调整或成本变动时，须由财务部门牵头，医务、物价等部门参与论证，按程序报批后执行，调整方案须提前X日公示并说明原因。第十六条异常收费处置：建立违规收费线索台账，实行“谁主管、谁处置”原则，一般问题由科室负责人调查，重大问题由领导小组组织联合调查。处置结果须书面反馈当事人及患者，并纳入绩效考核。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：财务部门每年X月组织评估现行制度与政策匹配度，结合审计发现、行业动态调整条款，经领导小组审议后发布修订版，旧版同步废止。第十八条风险识别预警机制：医务、财务、信息等部门每季度开展收费风险排查，采用“表格化评估+案例抽检”方式，对高风险科室（如CT检查、高值耗材）实施重点监控，预警信息通过院内系统推送至责任部门。第十九条合规审查机制：将收费合规审查嵌入以下关键节点：（一）新项目上线前，由医务/质控部门出具合规意见；（二）采购合同签订时，法务部门审核定价条款；（三）年度审计时，第三方机构抽查收费凭证；（四）患者投诉处理时，启动“现场核查+病历复核”双轨审查。实行“未经审查不得实施”刚性约束。第二十条风险应对机制：分级处置违规事件：（一）一般风险：科室自行纠正，由财务部门备案；（二）重大风险：领导小组启动专项调查，涉嫌违法的移交法务部门，涉及金额超X万元的须上报上级单位；（三）应急流程：发现群体性投诉时，立即启动安抚程序，48小时内出具初步核查结果，3日内完成处置。第二十一条责任追究机制：违规情形及处罚标准：（一）违反收费标准：追缴违规金额，情节严重的取消科室年度评优资格；（二）套取医保基金：按骗保金额X倍罚款，涉嫌犯罪的移交司法机关；（三）未履行告知义务：通报批评，责任人年度考核不得评优。处罚结果通过院内公告栏公示。第二十二条评估改进机制：每年X月开展管理有效性评估，指标包括：自查发现问题整改率、患者投诉转正率、合规培训覆盖率。评估报告提交领导小组审议，未达标的科室须制定整改方案并跟踪督办。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：明确院领导对专项管理的推进责任，纳入院周会议题；各部门负责人为本科室第一责任人，建立“日巡查、周汇总、月总结”工作机制。第二十四条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核的X%权重，与绩效奖金、评优评先挂钩；设立“合规先锋”奖项，对连续三年零投诉的科室给予奖励。第二十五条培训宣传机制：分层级开展培训：（一）管理层：每年X月组织合规履职培训，内容含政策解读、案例警示；（二）科室负责人：重点培训收费授权管理、异常处置流程；（三）一线员工：每月开展操作规范培训，考核不合格者待岗学习。通过《院内合规手册》普及制度要求。第二十六条信息化支撑：开发收费智能监控系统，实现：（一）自动校验项目组合合理性，如发现套餐重复收费自动预警；（二）电子病历与收费单关联，杜绝手工录入差错；（三）风险数据可视化展示，支持多维度分析。第二十七条文化建设：（一）发布《违规收费行为红线清单》，签订全员合规承诺书；（二）设立“合规建议奖”，鼓励员工发现制度漏洞；（三）在院庆、新员工培训中嵌入合规教育模块。第二十八条报告制度：建立违规收费管理台账，内容包括：（一）风险事件上报：科室须在X小时内上报异常情况，附处置说明；（二）年度报告：财务部门于次年X月提交专项管理报告，含数据统计、问题分析、改进建议；（三）重大事件即时上报：金额超X万