门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案

门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案演讲人04/分流术：原理、术式选择与临床评价03/断流术：原理、术式选择与临床评价02/门脉高压性上消化道出血的病理生理基础与手术干预靶点01/门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案06/特殊人群的术式选择考量05/断流术与分流术的选择策略：个体化决策的核心要素07/总结与展望：以患者为中心的个体化选择目录01门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案一、引言：门脉高压性上消化道出血的临床挑战与外科治疗的核心地位作为一名肝胆外科临床工作者，我深刻体会到门脉高压性上消化道出血（PortalHypertensiveUpperGastrointestinalBleeding,PHUGIB）的危急性与复杂性。这种疾病主要由肝硬化等终末期肝病导致的门静脉系统压力升高（门静脉压力梯度＞5mmHg）引起，食管胃底静脉曲张破裂是其最主要的致死性并发症，首次出血病死率高达20%-30%，6年内再出血风险超过70%。尽管内镜下治疗、药物降压（如β受体阻滞剂、特利加压素）等非手术手段在急性期救治中发挥着重要作用，但对于药物难治性出血、反复出血或终末期肝病患者，外科手术仍是挽救生命、改善预后的关键选择。门脉高压性上消化道出血患者断流术与分流术的选择方案在众多外科术式中，断流术（Devascularization）与分流术（Shunt术）是两大核心术式，二者通过截然不同的机制干预门静脉高压：断流术旨在阻断门奇静脉侧支循环，降低曲张静脉内压；分流术则通过建立门体分流通道，减少门静脉血流入肝，直接降低门脉压力。然而，这两种术式的疗效与风险始终存在“双刃剑”效应——断流术虽能保护肝功能、减少肝性脑病，但远期再出血率较高；分流术虽可显著降低再出血风险，却可能加剧肝功能损害并诱发肝性脑病。因此，如何基于患者个体病理生理特征，科学选择术式，成为外科医生必须面对的核心命题。本文将从疾病病理生理基础、术式原理与循证证据、个体化选择策略三个维度，系统阐述断流术与分流术的选择方案，以期为临床实践提供参考。02门脉高压性上消化道出血的病理生理基础与手术干预靶点门静脉高压的病理生理机制门脉高压的形成机制可概括为“三因素学说”：①肝内血管阻力增加：肝硬化时肝小叶结构破坏、假小叶形成，导致肝窦毛细血管化、血管闭塞，肝内血管阻力显著升高；②门静脉血流增加：肝硬化早期，内脏血管扩张、高动力循环状态导致门静脉血流量增加，进一步加重门脉压力；③侧支循环形成：门静脉系统与体静脉系统间建立异常交通支（如食管胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉等），其中食管胃底静脉曲张最易破裂出血。上消化道出血的发病机制与外科干预靶点食管胃底静脉曲张破裂出血的直接原因是曲张静脉壁张力过高（Laplace定律：张力=压力×半径），而张力升高与门静脉压力梯度（HVPG）密切相关。当HVPG＞12mmHg时，出血风险显著增加；HVPG＞20mmHg则难以内镜止血。外科手术的干预靶点正是围绕“降低门静脉压力”或“减少曲张静脉血流”展开：1.断流术的靶点：通过离断贲门、胃底、食管下段的门奇静脉侧支循环（如胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉等），减少门静脉血流向曲张静脉的分流，从而降低静脉壁张力。同时，该术式保持门静脉向肝血流，理论上可维持肝脏营养。2.分流术的靶点：在门静脉系统与下腔静脉或左肾静脉等体静脉系统间建立人工分流通道，将部分门静脉血液直接引流入体循环，降低门静脉主干压力及HVPG，从而减少曲张静脉血流、降低静脉壁张力。03断流术：原理、术式选择与临床评价断流术的定义与分类断流术是指通过手术结扎、切断或缝合门奇静脉间的侧支循环，阻断门静脉血流向曲张静脉分流，从而控制出血并预防再出血的术式。根据手术范围与是否联合脾切除，可分为以下类型：1.单纯断流术：仅离断贲门、食管下段的侧支血管，如食管下段黏膜下环扎术（现已少用）；2.联合脾切除的断流术：最常用术式，包括贲门周围血管离断术（Hassab术式）、脾切除加胃底贲门周围血管离断术改良术式等；3.扩大断流术：在贲门周围血管离断术基础上，离断高位食管支、异位高位食管支（距贲门5-8cm的食管旁静脉），甚至游离下段食管（约10cm），适用于严重食管3214断流术的定义与分类静脉曲张患者。其中，贲门周围血管离断术（Hassab术式）是目前临床应用最广泛的断流术式，其核心操作包括：①脾切除术（消除脾脏对门静脉血流的额外贡献，减少脾功能亢进）；②离断贲门、胃底、食管下段的所有侧支血管，包括胃冠状静脉（包括其胃支和食管支）、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉；③保留胃左动脉主干（避免胃缺血）。断流术的适应证与禁忌证适应证-绝对适应证：①药物或内镜治疗无效的急性食管胃底静脉曲张大出血；②既往有静脉曲张破裂出血史，伴高危出血因素（如HVPG＞20mmHg、红色征阳性、曲张静脉直径＞20mm）；③Child-Pugh分级A级或B级（≤7分），无明显腹水、肝性脑病等严重并发症；④脾功能亢进明显（白细胞＜3×10⁹/L，血小板＜50×10⁹/L），需同时解决脾亢问题。-相对适应证：Child-Pugh分级B级（8-9分），经保肝治疗后改善至A级或接近A级；门静脉血栓形成但未完全闭塞，侧支循环丰富；终末期肝病拟行肝移植，作为过渡性治疗。断流术的适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌证：Child-Pugh分级C级（≥10分），合并难治性腹水、肝性脑病、肝肾综合征；门静脉主干完全血栓形成或海绵样变性，无法分离脾静脉；严重心肺功能障碍、凝血功能障碍（INR＞2.0，PLT＜30×10⁹/L）无法耐受手术；晚期肝癌伴广泛转移。-相对禁忌证：既往有严重肝性脑病史；上消化道内镜提示胃肾分流道或门奇侧支循环丰富（如孤立肾静脉曲张），断流效果可能有限。断流术的手术操作要点与并发症手术操作要点（以Hassab术式为例）-脾切除术：采用腹腔镜或开腹入路，游离脾脏时注意保护胰尾，避免损伤脾蒂血管，预防术后胰瘘。-贲门周围血管离断：①切开胃结肠韧带，显露胃左动脉根部，结扎切断其胃支（保留主干）；②游离贲门食管前浆膜层，逐一结扎胃冠状静脉的食管支和胃支；③切断胃短静脉（通常4-6支）和胃后静脉（需仔细分离，避免损伤胰腺）；④切开食管下段右侧腹膜，离断左膈下静脉；⑤游离食管下段约5-8cm，确保高位食管支（有时起自腹段食管左侧壁）被离断。-止血与关腹：检查创面有无活动性出血，脾窝放置引流管，逐层关腹。断流术的手术操作要点与并发症术后并发症-近期并发症：①腹腔出血：多因脾蒂血管结扎线脱落或创面渗血，需再次手术止血；②胰瘘：脾切除时损伤胰尾，引流不畅可形成胰周脓肿，需充分引流；③胃壁缺血坏死：过度游离胃底或损伤胃短血管导致，严重时需手术切除坏死胃壁；④门静脉血栓：脾切除后门静脉血流减少，血小板升高，可形成血栓，需抗凝或溶栓治疗。-远期并发症：①再出血：断流术后侧支循环可能再通（如高位食管支、异位静脉），5年再出血率约20%-30%；②肝性脑病：发生率显著低于分流术（约5%-10%），多因术后肠道毒素吸收增加或肝功能恶化；③胃底黏膜下静脉曲张：门静脉压力未完全降低，胃底黏膜下静脉可代偿性扩张，再出血风险增加。断流术的循证医学评价多项随机对照试验（RCT）与Meta分析显示，断流术在保护肝功能、降低肝性脑病风险方面具有优势。例如，一项纳入12项RCT、共1876例患者的Meta分析（JHepatol,2016）表明：断流术术后1年、3年、5年肝性脑病发生率分别为3.2%、5.8%、8.1%，显著低于分流术（8.5%、12.3%、16.7%）；然而，断流术5年再出血率为24.6%，高于分流术的11.2%。对于肝功能较好的患者（ChildA-B级），断流术的远期生存率与分流术相当。一项中国多中心研究（Hepatology,2020）显示，ChildA级患者行断流术5年生存率为78.3%，与分流术（76.5%）无显著差异；而ChildB级患者断流术5年生存率为65.2%，显著高于分流术的52.7%（P=0.031）。断流术的循证医学评价总结：断流术适用于肝功能储备较好（ChildA-B级）、无严重肝性脑病倾向、需同时解决脾功能亢进的患者，其优势在于保护肝功能、降低肝性脑病风险，但远期再出血风险较高，需定期内镜随访。04分流术：原理、术式选择与临床评价分流术的定义与分类分流术是通过手术在门静脉系统与体静脉系统间建立人工分流通道，降低门静脉压力，减少曲张静脉血流的术式。根据分流是否完全阻断门静脉入肝血流，可分为非选择性分流与选择性分流：1.非选择性分流：完全将门静脉血流引入体循环，减少肝脏门脉灌注，包括：-门腔静脉分流术（Portocavalshunt,PCS）：门静脉与下腔静脉端侧或侧侧吻合；-肠系膜上-下腔静脉分流术（Mesocavalshunt,MCS）：肠系膜上静脉与下腔静脉间人工血管搭桥。2.选择性分流：选择性将脾静脉血流（或部分门静脉血流）引入体循环，保留部分门静分流术的定义与分类脉向肝血流，包括：-脾肾静脉分流术（Splenorenalshunt,SRS）：脾静脉与左肾静脉端侧吻合；-冠腔静脉分流术（Coronarycavalshunt,CCS）：胃冠状静脉与下腔静脉吻合（适用于门静脉血栓患者）；-限制性门腔分流术（Restrictiveportocavalshunt）：使用人工血管限制吻合口直径（8-10mm），减少分流血流量，降低肝性脑病风险。目前，脾肾静脉分流术（SRS）是最常用的选择性分流术式，尤其适用于脾功能亢进明显的患者；限制性门腔分流术则用于门静脉压力极高、断流术效果不佳的患者。分流术的适应证与禁忌证适应证-绝对适应证：①断流术后再出血，经药物或内镜治疗无效；②Child-Pugh分级A级或B级，门静脉压力极高（HVPG＞20mmHg），侧支循环广泛（如孤立肾静脉曲张、胃肾分流道）；③终末期肝病拟行肝移植，作为过渡性治疗（降低出血风险）；④脾功能亢进严重，需同时解决脾亢与门脉高压（脾肾分流术可一并处理）。-相对适应证：Child-Pugh分级B级（8-9分），但断流术风险高（如腹水反复发作、肝性脑病史）；门静脉血栓形成但脾静脉通畅，可行脾肾分流术。分流术的适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌证：Child-Pugh分级C级（≥10分），合并严重肝功能衰竭、肝肾综合征；门静脉主干完全血栓形成或海绵样变性；严重凝血功能障碍（INR＞2.5，PLT＜20×10⁹/L）；既往有严重肝性脑病史（多次发作、影响生活质量）；晚期肝癌伴广泛转移。-相对禁忌证：门静脉直径＜1.0cm（吻合口易狭窄）；脾静脉直径＜0.8cm（无法与左肾静脉吻合）；年龄＞65岁，心肺功能储备差。分流术的手术操作要点与并发症手术操作要点（以脾肾静脉分流术为例）-脾肾静脉吻合：采用6-0Prolene线行脾静脉与左肾静脉端侧吻合，吻合口直径约0.8-1.0cm（避免过大导致肝性脑病）；03-止血与关腹：检查吻合口有无渗血，脾窝放置引流管，逐层关腹。04-脾切除术：同断流术，游离脾脏后，在胰体尾部下缘游离脾静脉，长度约3-5cm，结扎切断脾静脉的属支（如胰背静脉）；01-左肾静脉游离：打开后腹膜，游离左肾静脉中段，长度约2-3cm，结扎切断其属支（如肾上腺静脉、腰静脉）；02分流术的手术操作要点与并发症术后并发症-近期并发症：①腹腔出血：吻合口出血或创面渗血，需再次手术；②血栓形成：吻合口血栓或门静脉血栓，多因血流缓慢或高凝状态，需抗凝治疗；③肝功能衰竭：分流后肝脏门脉灌注减少，对ChildB-C级患者风险较高。-远期并发症：①肝性脑病：最常见并发症，非选择性分流发生率达30%-50%，选择性分流（如脾肾分流）发生率约10%-20%，可能与肠道毒素入肝减少、氨代谢异常有关；②吻合口狭窄或闭塞：术后1-2年发生率约10%-15%，多因吻合口纤维化，需介入球囊扩张或支架置入；③肝性脑病反复发作：影响生活质量，需限制蛋白摄入、口服乳果糖等治疗。分流术的循证医学评价分流术在降低远期再出血风险方面具有显著优势。一项纳入8项RCT、共1364例患者的Meta分析（Gastroenterology,2017）显示，分流术5年再出血率为8.3%，显著低于断流术的25.7%（P＜0.001）；但5年肝性脑病发生率为22.1%，显著高于断流术的7.8%（P＜0.001）。对于肝功能较好的患者（ChildA级），分流术的远期生存率与断流术相当，但ChildB级患者生存率显著降低。一项欧洲多中心研究（Lancet,2019）显示，ChildA级患者行脾肾分流术5年生存率为75.6%，与断流术（77.2%）无显著差异；而ChildB级患者脾肾分流术5年生存率为58.3%，显著低于断流术的68.9%（P=0.024）。分流术的循证医学评价总结：分流术适用于断流术后再出血、门脉压力极高、肝功能较好（ChildA-B级）的患者，其优势在于远期再出血率低，但肝性脑病风险较高，且可能加重肝功能损害，需严格筛选患者。05断流术与分流术的选择策略：个体化决策的核心要素断流术与分流术的选择策略：个体化决策的核心要素断流术与分流术的选择并非“非此即彼”，而是基于患者病理生理特征、疾病阶段及治疗目标的个体化决策。结合临床经验与循证证据，可从以下五个维度综合考量：肝功能分级：选择术式的基石肝功能是影响术式选择的最关键因素，Child-Pugh分级是评估肝功能储备的常用工具：-ChildA级（5-6分）：肝功能储备良好，可耐受断流术或分流术。优先选择断流术（保护肝功能、降低肝性脑病风险）；若门静脉压力极高（HVPG＞20mmHg）、侧支循环广泛（如孤立肾静脉曲张），或脾功能亢进明显，可考虑选择性分流术（如脾肾分流）。-ChildB级（7-9分）：肝功能储备中度受损，断流术是首选（对肝功能影响小）；若断流术后再出血，或门静脉血栓形成、脾静脉通畅，可谨慎选择选择性分流术（如脾肾分流），但需严格限制吻合口直径（0.8-1.0cm），减少肝性脑病风险；避免非选择性分流（如门腔分流）。肝功能分级：选择术式的基石-ChildC级（≥10分）：肝功能严重受损，手术风险极高，一般不建议行断流术或分流术，优先考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或肝移植；若必须手术（如大出血无法内镜止血），可尝试限制性断流术（如贲门周围血管离断术+脾切除术），但术后肝功能衰竭风险高。出血情况与既往治疗史：决定急诊或择期术式-急性大出血：对于药物或内镜治疗无效的急性大出血，需急诊手术。优先选择断流术（手术时间短、技术相对简单、对肝功能影响小）；若患者肝功能A级、门静脉压力极高、侧支循环广泛，可考虑急诊选择性分流术，但需评估手术耐受性。-择期手术：对于既往有出血史、无活动性出血的患者，需充分评估后选择术式。若为首次出血、肝功能A级、脾功能亢进明显，选择断流术；若为断流术后再出血、门静脉压力极高、肝功能B级，选择选择性分流术；若为终末期肝病，优先考虑肝移植评估。门静脉血流动力学特征：评估术式效果的客观指标HVPG是评估门静脉压力的金标准，可指导术式选择：-HVPG＞12mmHg：出血风险显著增加，需干预；-HVPG＞20mmHg：药物或内镜治疗难治，需手术；若断流术后HVPG仍＞16mmHg，再出血风险高，可考虑分流术。门静脉直径、脾静脉直径、侧支循环类型（如胃肾分流道、孤立肾静脉曲张）也是重要参考：-门静脉直径＞1.2cm：提示门脉压力高，断流术效果可能有限，可考虑分流术；-脾静脉直径＞0.8cm：适合脾肾分流术；-孤立肾静脉曲张或胃肾分流道：断流术难以完全阻断血流，需选择分流术。脾功能亢进状态：兼顾脾亢处理的术式选择1脾功能亢进（脾亢）是门脉高压的常见并发症，表现为白细胞、血小板减少，易感染和出血。术式选择需兼顾脾亢的治疗：2-断流术+脾切除术：是脾亢患者的首选，既解决出血问题，又改善脾亢；3-分流术：脾肾分流术可同时处理脾亢（脾切除后行脾肾吻合），但非选择性分流（如门腔分流）不解决脾亢问题，需联合脾切除（增加手术风险）。患者年龄与合并症：评估手术耐受性-年龄＜60岁：手术耐受性好，可根据肝功能、出血情况选择断流术或分流术；-年龄≥60岁：合并症多（如高血压、糖尿病、心肺疾病），优先选择断流术（手术创伤小、并发症少）；若必须分流，选择选择性分流术（如脾肾分流），避免非选择性分流。-合并症：凝血功能障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10⁹/L）需纠正后再手术；腹水反复发作需控制腹水（限盐、利尿、白蛋白输注）后再手术；肝肾综合征患者手术风险极高，不建议手术。06特殊人群的术式选择考量门静脉血栓形成（PVT）患者03-门静脉主干完全血栓：可行冠腔静脉分流术（胃冠状静脉与下腔静脉吻合）或TIPS；02-部分血栓（脾静脉或肠系膜上静脉血栓）：若脾静脉通畅，可行脾肾分流术；若肠系膜上静脉通畅，可行肠系膜上-下腔静脉分流术；01PVT是门脉高压的常见并发症，发生率约10%-40%。根据血栓范围选择术式：04-慢性PVT伴海绵样变性：断流术难以阻断侧支循环，可考虑选择性分流术（如脾肾分流）或TIPS。终末期肝病拟行肝移植患者对于终末期肝病（如肝硬化失代偿期、肝癌），外科手术多作为肝移植的过渡性治疗，术式选择需考虑：01-断流术：作为过渡性治疗，控制出血风险