阿尔茨海默病护理方案

阿尔茨海默病护理方案演讲人01阿尔茨海默病护理方案阿尔茨海默病护理方案引言作为一名深耕老年护理领域十余年的从业者，我见证过太多阿尔茨海默病患者及其家庭在疾病进程中的挣扎与坚持。这种起病隐匿、进行性发展的神经退行性疾病，不仅剥夺患者的记忆与认知能力，更对家庭照护系统提出严峻挑战。在临床实践中，我深刻体会到：科学、系统的护理方案不是简单的“生活照料”，而是基于疾病规律、个体需求与人文关怀的综合性干预体系。本文将以循证医学为依据，结合多年临床经验，从评估原则到具体干预策略，从个体化照护到家庭支持，构建一套全面、严谨且具人文温度的阿尔茨海默病护理方案，旨在为同行提供可操作的实践指引，为患者守护最后的尊严与生活质量。02阿尔茨海默病护理的核心原则与评估框架1护理的核心原则阿尔茨海默病护理需以“患者为中心”，遵循以下核心原则：-个体化：疾病进展、症状表现、家庭环境差异极大，护理方案需“量体裁衣”。我曾护理一位退休教师，早期保留部分阅读能力，我们便设计“故事复述+日记书写”的认知训练；而另一位农村患者偏好务农记忆，则通过“模拟农具操作”维持功能。-功能维持：护理目标不是“治愈疾病”，而是延缓功能退化，保留患者自理能力。如通过分步骤引导穿衣，而非直接代劳，保护其残存的自主性。-安全优先：认知障碍伴随的安全风险（跌倒、走失、误食）是护理重点，需通过环境改造、实时监护等措施构建“安全网”。-人文关怀：疾病会损害认知，但不会剥夺人的情感需求。记得一位晚期患者虽不认得女儿，却会在她哼唱童年歌谣时安静流泪——这种“情感记忆”的存留，要求护理中始终传递尊重与温情。2全面评估：制定护理方案的基础评估是护理的“起点”，需通过多维度、动态化的工具收集信息，为干预提供依据。2全面评估：制定护理方案的基础2.1认知功能评估-标准化工具：简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）用于筛查与分期；临床痴呆评定量表（CDR）判断疾病严重程度。01-注意事项：评估需选择患者状态最佳时段（如晨起后），避免疲劳、疼痛等因素干扰；对文化程度低者，可调整评估方式（如用“锄头”代替“工具”命名测试）。03-重点领域：记忆力（近/远期记忆）、定向力（时间/地点/人物）、注意力（连续计算）、语言（命名/复述/理解）、执行功能（画钟、推理）。022全面评估：制定护理方案的基础2.2功能状态评估-日常生活能力：采用Barthel指数（BI）评估进食、穿衣、如厕等10项基础生活能力，区分“完全依赖”“部分依赖”“独立”等级。01-工具性生活能力：使用Lawton-BrodyIADL量表评估购物、理财、用药管理等复杂能力，判断患者能否独立生活。02-功能退化轨迹：通过家属访谈了解近期功能变化（如“近3个月需提醒洗澡”），识别加速退化的风险因素（如感染、抑郁）。032全面评估：制定护理方案的基础2.3精神行为症状（BPSD）评估BPSD是照护压力的核心来源，需采用“症状清单+诱因分析”评估：-常见症状：激越（吼叫、攻击行为）、抑郁（情绪低落、兴趣丧失）、妄想（被窃妄想、配偶不忠幻觉）、睡眠障碍（昼夜颠倒、夜间游走）。-诱因排查：90%的BPSD由非认知因素引发，需评估疼痛（面部表情、体位）、环境变化（新护工、搬家）、需求未满足（口渴但无法表达）等。我曾护理一位夜间躁动患者，通过记录发现其躁动总发生在膀胱充盈时——诱导排尿后症状消失。2全面评估：制定护理方案的基础2.4安全风险评估-跌倒风险：使用Morse跌倒评估量表，结合肌力、平衡能力、用药史（如安眠药）判断风险等级。-走失风险：评估定向力、外出习惯、记忆力（能否记住家庭地址）；对高风险患者，建议GPS定位手环、门禁系统改造。-误食/误吸风险：观察吞咽功能（喝水是否呛咳）、进食习惯（贪食/拒食），识别窒息风险。3212全面评估：制定护理方案的基础2.5社会支持与照护者评估-家庭支持：了解家庭成员结构、照护知识储备、经济状况，判断“家庭照护能力”。-照护者负担：使用Zarit照护负担访谈（ZBI）评估照护者的压力水平，识别焦虑、抑郁等情绪问题。数据显示，阿尔茨海默病照护者中，抑郁发生率高达40%-50%，需早期介入心理支持。03生活环境与安全管理：构建“无风险”照护空间1物理环境改造安全的环境是预防意外的基础，需从“细节入手”，兼顾安全与熟悉感。1物理环境改造1.1居室布局优化-减少障碍物：移除地毯、门槛、低矮家具，确保通道宽度≥80cm，方便轮椅或助行器通过；家具固定在墙面，避免倾倒。01-地面防滑处理：全屋采用防滑地砖，浴室铺设防滑垫，边缘用防滑条固定；避免使用亮光瓷砖（反光易致视觉混淆）。02-光线调整：采用分散式光源（避免直射眼睛），过道、卫生间安装夜灯（亮度以不影响夜间活动为宜）；窗帘选择遮光性好的面料，避免强光导致昼夜节律紊乱。031物理环境改造1.2功能区域设计-卧室：床高度以患者双脚平踏地面为宜，床边安装床栏（高度30cm，避免攀爬）；床头放置熟悉的物品（如旧照片、毛绒玩具），增强安全感。01-卫生间：马桶旁安装L型扶手（高度70cm），配备坐便器（升高至45cm，减少起身难度）；淋浴区采用折叠座椅、手持花洒，避免久站；水温控制器调至最高温度≤46℃，防止烫伤。02-厨房：移除明火灶具，改为电磁炉（带自动断电功能）；刀具、清洁剂等危险物品上锁存放；冰箱贴“今日菜单”图片（如米饭+青菜），简化识别难度。031物理环境改造1.3环境“去陌生化”-标识系统：门、衣柜、电灯开关等贴带图片的标识（如“门”画门形，“衣柜”画衣服），采用患者熟悉的字体（如手写体）；避免使用抽象符号（如“禁止触摸”的叉号）。-物品归位：固定物品摆放位置，如水杯放床头柜右侧，眼镜放梳妆台中央；避免频繁更换家具位置，破坏“空间记忆”。2安全风险防控2.1走失预防-身份标识：患者随身携带信息卡（姓名、家属电话、疾病诊断），或佩戴智能定位手环（设置电子围栏，超出范围自动报警）。01-环境管控：大门安装密码锁（密码仅家属知晓），或使用指纹锁（患者指纹录入无效）；窗户限位器限制开启角度（≤10cm）。02-活动引导：为患者提供“定向性活动”，如整理旧相册、折叠衣物，减少无目的游走；对有外出需求者，由家属陪同，并沿途标记“回家路标”（如熟悉的便利店、邮筒）。032安全风险防控2.2跌倒预防STEP3STEP2STEP1-穿着调整：选择防滑鞋底、合身衣物（避免过长裤腿、松散鞋带）；不穿拖鞋（易滑脱），建议粘扣鞋代替系带鞋。-行动辅助：根据平衡能力选择助行器或轮椅，助行器高度调节至肘关节自然弯曲30；地面有水渍、食物残渣时立即清理。-体位管理：从卧位到坐位需保持30秒（预防体位性低血压），坐位到站位同样缓慢；夜间如厕使用尿壶或床边便盆，减少夜间走动。2安全风险防控2.3误吸/误食预防-饮食调整：采用“软、烂、碎”原则，将食物切成1cm³大小（避免圆形食物如葡萄、坚果）；浓稠液体（如粥、汤）增稠至蜂蜜状，减少呛咳风险。-进食体位：坐位或半卧位（床头抬高30-45），避免平卧进食；进食后保持体位30分钟，避免立即平躺。-吞咽训练：对吞咽困难患者，由康复师指导进行“空吞咽”“冰刺激”训练；必要时改用鼻饲饮食（保证营养摄入）。04日常生活护理：在细节中维护尊严与功能1饮食营养管理阿尔茨海默病患者常因认知障碍、吞咽困难导致营养不良，需通过“个性化饮食方案”保障营养需求。1饮食营养管理1.1营养需求评估-热量计算：按25-30kcal/kg/d供给，轻度患者可稍高（30-35kcal/kg/d），晚期患者因活动减少需控制热量（20-25kcal/kg/d），避免肥胖。01-营养素配比：蛋白质1.0-1.5g/kg/d（预防肌肉流失），脂肪供能比20%-30%（选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、深海鱼），碳水化合物50%-60%（以粗粮为主，避免血糖波动）。02-微量营养素：补充维生素D（800-1000U/d，预防骨质疏松）、维生素B12（缺乏可加重认知障碍）、Omega-3脂肪酸（改善脑功能）。031饮食营养管理1.2饮食行为干预010203-进餐环境：固定餐桌、餐具（患者熟悉的碗筷），播放轻柔音乐（如患者喜爱的老歌），减少环境干扰；餐前协助洗手、佩戴围兜，营造仪式感。-进食引导：采用“示范+协助”模式，如用勺子指着自己说“我们吃饭”，再递给患者；对拒食者，分析原因（食物不合口味、口腔疼痛、抑郁情绪），避免强迫喂食。-特殊饮食处理：糖尿病患者采用“糖尿病饮食”，低盐（＜5g/d）、低脂、低糖；吞咽困难者采用“匀浆膳”（食物打碎成糊状），保证食物纤维摄入（预防便秘）。1饮食营养管理1.3并发症预防-便秘：增加膳食纤维（燕麦、芹菜）摄入，每日饮水1500-2000ml（分次饮用，避免一次性大量饮水）；腹部顺时针按摩（10分钟/次，3次/d），促进肠蠕动。-脱水：设置“饮水提醒”（如每小时提醒一次），使用带刻度的水杯（记录饮水量）；观察尿色（淡黄色为正常，深黄色提示脱水）。2个人卫生护理良好的个人卫生不仅能预防感染，更能提升患者的自我认同感。护理需遵循“尊重自主、适度协助”原则。2个人卫生护理2.1口腔护理-日常清洁：对能自主刷牙者，选用软毛牙刷、含氟牙膏，家属协助“手把手”指导；对完全依赖者，采用棉签蘸生理盐水擦拭牙齿、牙龈、舌苔（2次/d），注意清洁牙缝食物残渣。-口腔问题处理：定期检查口腔（1次/周），观察有无溃疡、真菌感染（白色念珠菌感染表现为白膜）；义齿取下清洗（1次/d），睡前浸泡在冷水中。2个人卫生护理2.2皮肤护理-预防压疮：长期卧床患者每2小时翻身1次，骨隆突处（骶尾部、足跟）使用减压垫（气垫床、凝胶垫）；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦浴，更换衣物。01-日常清洁：每周沐浴2-3次（水温37-40℃），使用中性沐浴露，避免用力搓洗；沐浴后涂抹保湿乳液（尤其四肢、躯干），预防皮肤干燥瘙痒。02-足部护理：每日温水洗脚（＜10分钟），检查有无鸡眼、甲沟炎；穿棉质袜子（避免过紧），选择圆头、防滑鞋（避免赤脚行走）。032个人卫生护理2.3排泄护理-如厕训练：固定如厕时间（如餐后30分钟、睡前），引导患者如厕；如厕时陪伴在旁，提供语言提示（“慢慢来，别着急”），避免催促。-失禁管理：对尿失禁患者，使用成人纸尿裤（选择透气性好、吸收性强款），及时更换（尿湿后立即更换，避免尿液刺激皮肤）；对便秘患者，遵医嘱使用开塞露或缓泻剂（避免长期依赖）。3睡眠-觉醒节律管理睡眠障碍是阿尔茨海默病的常见症状（发生率达50%），严重影响患者及家属生活质量。管理需从“睡眠卫生”和“行为干预”入手。3睡眠-觉醒节律管理3.1睡眠环境优化-规律作息：每日固定时间起床（如7:00）、入睡（如21:00），即使周末也不轻易调整；白天避免长时间午睡（≤30分钟，下午3点后不午睡）。-睡眠环境：卧室保持黑暗（遮光窗帘）、安静（耳塞隔绝噪音）、凉爽（温度18-22℃）；睡前1小时关闭电视、手机，避免蓝光抑制褪黑素分泌。3睡眠-觉醒节律管理3.2睡前行为引导-放松活动：睡前进行温水泡脚（10-15分钟）、听轻音乐（如古典乐、自然音）、按摩（肩颈、四肢），帮助身心放松。-避免刺激：睡前不饮用咖啡、浓茶、酒精（酒精虽可快速入睡，但易导致夜间觉醒）；晚餐不宜过饱（睡前3小时不进食），避免腹胀影响睡眠。3睡眠-觉醒节律管理3.3失眠行为干预-刺激控制疗法：若患者20分钟未入睡，引导其离开卧室，进行安静活动（如看书、听音乐），有困意再回床；避免在床上看电视、玩手机（建立“床=睡眠”的条件反射）。-光照疗法：日间接受强光照射（如户外散步30分钟，或使用光照灯10000lux，30分钟/d），调节生物钟，改善夜间睡眠。05认知与功能康复训练：延缓退化的“主动干预”认知与功能康复训练：延缓退化的“主动干预”尽管阿尔茨海默病尚无法治愈，但科学的康复训练可延缓认知功能退化，保留生活能力。训练需“分阶段、个体化”，结合患者兴趣与功能水平。1认知功能训练1.1记忆力训练-远期记忆强化：通过“回忆疗法”引导患者讲述人生重要事件（如结婚、生子、工作经历），使用老照片、旧物品（如粮票、老式收音机）作为提示，激活情感记忆。01-近期记忆补偿：采用“外部记忆辅助工具”，如记事本（记录每日安排）、便签纸（贴在床头提醒“喝水”“吃药”）、电子语音备忘录（家属录制提醒语音）。02-工作记忆训练：使用“数字广度测试”（复述3-8位数字）、“图片记忆”（展示10张图片，10分钟后回忆）等游戏化训练，逐渐增加难度。031认知功能训练1.2定向力训练231-时间定向：使用“日历钟”（显示日期、星期、季节），每日与患者共同查看；晨起后告知“今天是2024年5月20日，星期一，天气晴”。-地点定向：在家中贴“房间标识”（如“这是厨房，我们在这里做饭”）；外出时沿途描述“我们现在在公园门口，前面有花坛，我们往左走是回家路”。-人物定向：制作“家庭相册”，标注亲属关系（如“这是你女儿小红，她每周日来看你”）；家属见面时主动介绍“我是你儿子，我来看你了”。1认知功能训练1.3执行功能训练-问题解决能力：通过“日常生活决策”训练，如“今天穿什么衣服（提供两套选项）”“午餐想吃面条还是饺子”，鼓励患者自主选择。01-计划与组织能力：引导患者完成简单任务，如“帮妈妈摆碗筷”（按步骤：拿碗→拿筷子→摆放），或“整理书架”（按大小/颜色分类书籍）。01-推理能力训练：使用“分类游戏”（将动物、水果、交通工具卡片分类）、“猜谜语”（简单的谜语，如“红公鸡，绿尾巴，钻到地底下，顶个疙瘩”）等互动游戏。012躯体功能训练躯体功能训练可预防肌肉萎缩、关节僵硬，改善情绪状态。训练需“循序渐进，量力而行”。2躯体功能训练2.1平衡与协调训练1-坐位平衡：患者坐于椅子上，双足平放地面，尝试单腿抬起（10-15秒/次，交替进行）；或站在平衡垫（软垫）上，保持身体稳定。2-行走训练：在家属或助行器辅助下，进行“直线行走”“绕障碍物行走”；步幅不宜过大（50-70cm/步），速度放缓（60-80步/分钟）。3-太极拳/八段锦：选择简化版太极拳（如“24式太极拳”），动作缓慢柔和，兼顾平衡、协调与呼吸训练（每周3-5次，每次20-30分钟）。2躯体功能训练2.2肌力训练-上肢肌力：使用弹力带进行“肩外展”“肘屈伸”训练（10-15次/组，2-3组/日）；或进行“捏橡皮泥”“串珠子”等精细动作训练。-下肢肌力：进行“靠墙静蹲”（背靠墙，双腿屈曲90，保持10-15秒）、“抬腿运动”（仰卧位，双腿交替抬起，与床面成30角）等训练。2躯体功能训练2.3日常生活动作训练-穿衣训练：将衣物按“先穿内后穿外、先穿患侧后穿健侧”顺序摆放；使用宽松、开衫式衣物（避免套头衫），纽扣改为魔术贴。-进食训练：练习用勺子舀取食物（先从软质食物如粥开始），使用防滑碗（碗底带吸盘，固定在桌面）；逐步增加食物种类（如米饭、蔬菜丁）。3社会功能康复维持社会交往可减少患者孤独感，延缓认知退化。需根据患者功能水平，提供“低压力、高支持”的社交环境。-家庭互动：鼓励家属每日与患者交流（如讲述当天发生的事、倾听患者“回忆”），避免使用复杂语言或纠正其“错误表述”（如患者说“我妈妈来接我”，家属可回应“妈妈小时候是不是也这样带你玩呀”）。-小组活动：组织“认知症友好小组活动”，如手工制作（折纸、编织）、怀旧电影放映、音乐合唱（患者熟悉的红歌、民谣），活动中避免竞争性内容，强调“参与感”。-社区融合：在照护者陪同下，参与社区“老年活动中心”活动（如书法、下棋），或带患者到公园散步（避免陌生环境），感受“正常化生活”。06精神行为症状（BPSD）管理：非药物干预优先精神行为症状（BPSD）管理：非药物干预优先BPSD是阿尔茨海默病照护中的难点，60%-90%的患者会出现激越、抑郁、妄想等症状。管理需“先找原因，再干预”，优先非药物方法，必要时辅以药物。1BPSD的常见类型与诱因分析|症状类型|常见表现|可能诱因||----------------|-----------------------------------|-----------------------------------||激越/攻击行为|喊叫、推搡、砸东西|疼痛、环境嘈杂、需求未满足||抑郁/焦虑|情绪低落、哭泣、坐立不安|丧失功能、亲友离世、缺乏陪伴||妄想/幻觉|称“有人偷我的钱”“看到已故亲人”|认知扭曲、环境变化、感官剥夺||睡眠障碍|夜间游走、吵闹、昼夜颠倒|日间睡眠过多、环境刺激、焦虑情绪|2非药物干预策略2.1环境调整法-减少刺激：对噪音敏感的患者，移除电视、收音机等设备，或使用降噪耳机；避免多人同时探视（≤2人/次），交谈时语速放缓、音量降低。-增加熟悉感：保持家庭环境“原貌”，不轻易更换家具、物品；播放患者喜爱的音乐（如年轻时听的歌曲），或使用带有气味的物品（如lavender香薰，缓解焦虑）。2非药物干预策略2.2感官刺激疗法-音乐疗法：根据患者喜好选择音乐（古典、民谣、戏曲），通过播放、哼唱、乐器演奏（如手鼓）等方式，调节情绪。我曾护理一位有攻击行为的患者，播放她青年时喜爱的越剧后，激越行为频率从每日5次降至1次。-触觉刺激：为焦虑患者进行轻柔按摩（肩颈、手部），或提供触感舒适的物品（如毛绒玩具、柔软毯子）；对抑郁患者，鼓励其参与园艺活动（种植多肉植物、触摸土壤），通过触觉感知生命力。2非药物干预策略2.3行为干预技术-消退法：对患者的“问题行为”（如反复询问“现在什么时候”），不立即回应，而是用其他活动转移注意力（如“我们来看看这张照片”），逐渐减少行为频率。01-认知重构：对妄想患者（如“保姆偷我东西”），不直接否定（“你没丢东西”），而是共情+转移注意力（“你是不是觉得东西找不到了？我们一起看看是不是放在抽屉里了”），避免争执。03-奖励法：对配合护理的行为（如主动服药、如厕），给予即时奖励（如口头表扬“你真棒”、一小块水果），强化积极行为。023药物干预的合理使用1非药物干预无效时，需在医生指导下使用药物，严格掌握适应症与剂量。2-抗精神病药物：用于激越、攻击行为（如利培酮、奥氮平，起始剂量低，逐渐加量），注意监测锥体外系反应（如震颤、肌张力增高）。3-抗抑郁药物：用于抑郁、焦虑（如SSRI类药物：舍曲林、西酞普兰，起效需2-4周），避免使用三环类抗抑郁药（加重认知障碍）。4-改善睡眠药物：用于严重睡眠障碍（如唑吡坦、右佐匹克隆，短期使用，避免长期依赖），注意与日间活动结合调整睡眠节律。07家庭支持与照护者培训：构建“共同照护”体系家庭支持与照护者培训：构建“共同照护”体系阿尔茨海默病的照护不是“一个人的战斗”，家庭支持系统的质量直接决定患者的生活质量与照护持续性。需通过“知识赋能+心理支持+资源链接”，提升家庭照护能力。1照护者知识与技能培训1.1疾病知识教育-疾病进程：向家属解释阿尔茨海默病的“三阶段”特点（早期：记忆力减退，可自理；中期：定向力障碍，需部分协助；晚期：完全依赖，需24小时照护），帮助家属建立“长期照护”预期。-症状识别：教会家属识别BPSD的先兆（如烦躁不安可能提示疼痛或尿急），避免误判为“故意闹脾气”。-应急处理：培训走失、跌倒、误吸等突发情况的应对流程（如走失后立即报警、提供患者近期照片；跌倒后不要急于扶起，先检查有无受伤）。1照护者知识与技能培训1.2照护技能实操-沟通技巧：使用“简单语言+肢体语言”（如“我们吃饭吧”+指向餐桌），避免复杂提问（“你今天想吃什么？”改为“吃面条还是饺子？”）；耐心倾听，不纠正患者的“错误表述”（如患者说“我爸爸回来了”，可回应“爸爸是不是来看你了呀”）。-护理操作：指导家属协助翻身、拍背（预防压疮、肺炎）、口腔护理（使用棉签擦拭）、鼻饲护理（定期更换胃管、清洁鼻腔）等操作，演示正确手法并让家属练习。-环境改造：协助家属进行家庭安全评估（如地面是否防滑、卫生间是否有扶手），提供具体改造建议（如采购防滑垫、安装L型扶手）。2照护者心理支持1长期照护易导致照护者出现“照护倦怠”（表现为焦虑、抑郁、睡眠障碍、社交隔离），需早期介入心理干预。2-情绪疏导：建立“照护者支持小组”，每周1次线下或线上交流，让家属倾诉照护压力（如“我妈妈今天打了我，我很难过”），获得同伴理解与支持。3-压力管理：教授放松技巧（如深呼吸训练：吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，重复5-10次；正念冥想：引导关注当下，如感受呼吸、身体感觉），缓解焦虑情绪。4-自我关怀：鼓励家属保留“个人时间”（如每天1小时散步、阅读，每周1次与朋友聚会），寻求家庭其他成员（如配偶、子女）分担照护责任，避免“孤军奋战”。3社会资源链接03-政策支持：指导家属申请“长期护理保险”（部分省市已将阿尔茨海默病纳入）、“残疾人补贴”等政策，减轻经济负担。02-喘息服务：协助申请“机构喘息服务”（短期入住养老机构，1-2周）或“居家喘息服务”（由专业护工上门照护，每周1-3次），让家属获得休息时间。01-社区服务：链接社区卫生服务中心的“居家护理服务”（如上门换药、康复指导）、“日间照料中心”（白天托管患者，家属可短暂休息）。08多学科协作（MDT）：构建“全方位”照护网络多学科协作（MDT）：构建“全方位”照护网络阿尔茨海默病护理涉及医学、护理学、康复医学、心理学、社会学等多个领域，需通过多学科协作（MDT）模式，为患者提供“一站式”照护。1MDT团队构成与职责|团队成员|职责||----------------|-----------------------------------|1|神经科医生|诊断疾病、制定治疗方案、调整药物|2|老年专科护士|评估护理需求、制定护理计划、指导家属|3|康复治疗师|认知训练、肢体功能训练、吞咽功能训练|4|临床心理师|心理评估、情绪疏导、行为干预|5|营养师|制定个体化饮食方案、监测营养状况|6|社工|链接社会资源、协助办理补贴、家庭支持|7|志愿者|陪伴患者、参与小组活动、提供喘息服务|82MDT协作模式-定期病例讨论：每周召开1次MDT会议，共同评估患者病情变化（如认知功能下降、BPSD加重），调整护理与治疗方案。1-信息共享平台：建立电子健康档案（EHR），实时记录患者病情、护理措施、药物使用情况，确保团队成员信息同步。2-延续性照护：患者出院后，由社区医护人员进行“上门随访”（1次/2周），监测血压、血糖等指标，评估居家护理效果，及时调整方案。309长期照护与临终关怀：