特种设备安全检查记录表样式

特种设备安全检查记录表样式一、前言特种设备，因其在使用过程中可能存在的潜在风险，其安全管理与定期检查至关重要。一份规范、详尽的安全检查记录表，不仅是日常安全管理工作的真实写照，更是隐患排查、责任追溯及持续改进的重要依据。本文旨在提供一份具有实用价值的特种设备安全检查记录表样式，供相关单位参考与调整，以期助力企业夯实安全基础，确保特种设备安全稳定运行。二、特种设备安全检查记录表主体样式特种设备安全检查记录表**设备基本信息**内容备注(可附页):-----------------------:-------------------------------------:--------------------------------设备名称设备编号（建议包含设备类型及顺序号）设备类型□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆□其他：_______请勾选或填写具体类型制造单位/出厂日期/安装单位/投入使用日期/检验机构/上次检验日期/下次检验日期使用地点使用部门/责任人**检查信息**内容备注:-----------------------:-------------------------------------:--------------------------------检查日期年月日时分检查人员（可多人）天气/环境温度/℃检查类别□日常检查□定期检查□专项检查□节前检查□整改复查□其他：_______请勾选或填写**序号****检查项目****检查内容与要求****检查结果**(√正常□异常□不适用或具体数据)**备注/存在问题描述**:-------:-------------------:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------**1****设备本体状况**1.1外观结构无明显变形、损坏、腐蚀、渗漏；连接部位紧固；基础稳固，无松动、开裂。1.2运行声音/振动运行平稳，无异常声响、剧烈振动。1.3润滑/冷却系统（如适用）油位正常，无渗漏；冷却系统工作正常。**2****安全附件及保护装置**2.1安全附件齐全有效性安全阀、压力表、温度计、液位计、爆破片等齐全，在校验有效期内，铅封完好，指示准确。2.2保护装置功能（如适用）超压、超温、过载、限位、紧急停止等保护装置灵敏可靠，动作正常。2.3报警装置（如适用）声光报警等装置完好有效。**3****电气系统**3.1供电与线路供电正常，线路绝缘良好，无破损、老化，连接牢固。3.2控制装置控制柜（箱）内元器件完好，标识清晰，操作按钮、开关灵敏可靠。**4****安全警示与标识**设备本体及操作区域安全警示标志、操作规程、额定参数等标识清晰、完整、醒目。**5****运行及维护记录**（抽查）设备运行记录、日常维护保养记录、故障维修记录是否及时、准确、完整。**6****作业环境与人员**作业区域整洁，无障碍物；操作人员持证上岗，熟悉操作规程。**7****其他（根据设备类型补充）**（例如：电梯的门联锁、限速器；起重机械的钢丝绳、吊钩、制动器；压力容器的介质特性等，请根据具体设备类型增删细化）......**检查发现问题与处理意见**:-----------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------**符合项**（简述主要符合情况，或“上述检查项目未发现明显异常”）**不符合项/隐患**1.问题描述：

处理意见/建议：□立即停用□限期整改□观察使用□无需处理

整改期限：年月日前

2.问题描述：

处理意见/建议：□立即停用□限期整改□观察使用□无需处理

整改期限：年月日前

（可根据实际情况增减条目）**综合判定**□合格（无不符合项或轻微问题已纠正）

□基本合格（存在一般缺陷，需按期整改并复查）

□不合格（存在严重缺陷或安全隐患，需立即停用并整改）**签字确认**:-----------------:--------------------------------**检查人员签字****使用部门负责人签字**（对检查结果及处理意见进行确认）**整改责任人签字**（若有整改项，由负责整改的人员签字）**复查人员签字**（整改完成后复查，若无整改项此项可略）**日期**年月日附件：（如有照片、录像等佐证材料，可在此注明数量及编号）---三、使用说明与注意事项1.适用性调整：本样式为通用模板，各单位应根据所使用特种设备的具体类型（如锅炉、压力容器、电梯、起重机械、场车等）、规格型号及相关安全技术规范的要求，对“检查项目”和“检查内容与要求”进行针对性的增删、细化和调整，确保检查内容全面且贴合实际。2.检查结果记录：检查结果应客观、准确。对有具体数据要求的项目（如压力、温度、油位等），应填写实测数据；对定性项目，可采用“√”（正常/符合）、“×”（异常/不符合）、“—”（不适用）等符号，并在“备注/存在问题描述”栏中对异常情况进行详细说明。3.问题处理：对检查发现的安全隐患，应明确其严重程度，并提出具体、可行的处理意见和整改期限。重大安全隐患应立即采取措施，停止设备使用，并上报相关负责人及监管部门。4.记录完整性：记录表各项信息应填写完整、清晰，签字手续齐全。不得随意涂改，如有错误，应规范更正并签字确认。5.存档管理：检查记录应妥善保管，定期整理归档，保存期限应符合相关法规要求，便于追溯和管理