医疗门诊病历填写规范制度

医疗门诊病历填写规范制度一、总则医疗门诊病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者疾病诊断、治疗、康复及医疗科研、教学、管理的重要依据，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定文书。为规范我院门诊病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及医疗行业规范，结合我院实际，特制定本制度。本制度适用于我院所有执业医师、进修医师、实习医师及其他参与门诊医疗文书书写的相关人员。二、病历书写基本要求（一）基本原则1.真实性原则：病历书写必须客观、真实地记录患者的病情、检查结果、诊断及处理措施，严禁虚构、伪造、篡改或隐匿病历资料。2.完整性原则：病历内容应全面、系统，涵盖患者本次就诊的全部重要医疗信息，避免遗漏关键内容。3.规范性原则：病历书写应使用规范的医学术语、通用的外文缩写及中文书写，字迹清晰、语句通顺、标点正确。4.及时性原则：门诊病历应在患者就诊时及时完成，特殊情况下不能当场完成的，应在规定时限内补记，并注明补记时间及原因。5.保密性原则：严格遵守患者隐私保护相关规定，不得随意泄露患者病历内容。（二）基本规范1.书写工具：手写病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，字迹清楚、工整，不得使用铅笔或易褪色的墨水。电子病历应符合相关电子文档规范。2.内容要求：病历项目应填写完整，无缺项、漏项。对有疑问或不详之处，应及时向患者或其家属核实。3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.签名要求：医师书写完毕后，必须签署本人全名，字迹清晰可辨，并注明书写日期（具体到分钟）。进修医师、实习医师书写的病历，应当经过本院执业医师审阅、修改并签名。三、门诊病历书写具体内容与要求（一）一般项目1.就诊时间：精确到年、月、日、上/下午、具体时间点。2.科别：填写患者就诊的临床科室。3.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄（儿童应注明出生年月日）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话等。首次就诊时应详细记录，复诊时如信息无变更可简要注明“信息同前”，如有变更需及时更新。（二）主诉1.是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。2.要求简明扼要，一般不超过20个字。3.能高度概括病情，体现疾病的急缓。例如：“发热、咳嗽3天”，“腹痛2小时”。（三）现病史1.是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过以及目前情况的详细描述。2.内容应包括：*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状及其相互关系。*诊疗经过：本次发病后至就诊前，在院内、外接受检查与治疗的详细情况，包括检查项目、结果、用药名称、剂量、用法、疗效及不良反应等。*目前情况：患者就诊时的主要痛苦和一般情况。（四）既往史1.包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）等。2.一般项目中无特殊者可写“平素体健”或“否认重要病史”。如有重要疾病史，应详细记录其诊断、治疗及转归情况。3.过敏史应明确记录过敏原及反应情况。（五）个人史、婚育史、月经史、家族史根据患者病情及疾病性质，选择性记录。对于与本次疾病相关的内容应详细询问并记录。例如：传染病接触史、烟酒嗜好、冶游史等；女性患者的月经史、婚育史；家族中有无与患者类似疾病或遗传性疾病史等。（六）体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时测量）、身高、体重（儿童常规测量）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。2.皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。3.淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大，描述其部位、大小、质地、活动度、压痛等。4.头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽、扁桃体等。5.颈部：柔软度、有无抵抗、颈静脉充盈情况、气管位置、甲状腺等。6.胸部：胸廓形态，肺脏视、触、叩、听。心脏视、触、叩、听，包括心率、心律、心音、杂音等。7.腹部：视、触、叩、听，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾大小、有无包块等。8.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节有无红肿、畸形、活动障碍等。9.神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征等（根据病情需要选择检查）。体格检查应根据患者主诉和病情有重点地进行，全面查体与重点查体相结合。对阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。（七）辅助检查1.记录患者本次就诊前所作的与本病相关的重要检查结果，应注明检查日期、机构及项目名称。2.本次就诊在本院所作的各项检查结果，应准确记录。（八）诊断1.诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。2.如初步诊断不能确定，可写“初步诊断”或“印象”，并注明“待查”。3.诊断应规范使用ICD编码对应的疾病名称。4.如有多个诊断，应按主次顺序排列，主要诊断在前。（九）处理意见（诊疗计划）1.医嘱：*药物治疗：应写明药名（通用名）、剂量、用法（口服、肌注、静滴等）、频次、疗程。处方书写应符合《处方管理办法》。*检查项目：开具的各项实验室检查、影像学检查等，应注明检查目的。*治疗措施：如物理治疗、手术（门诊小手术）、注射等。*生活指导：饮食、休息、运动等方面的建议。*复诊要求：明确告知患者复诊时间、注意事项，以及病情变化时的处理方法。2.会诊：如需其他科室会诊，应写明会诊科室及会诊目的。（十）医师签名医师应清晰签署本人全名，并注明书写日期和时间（具体到分钟）。四、特殊情况处理1.急诊病历：应突出“急”和“快”的特点，简明扼要记录关键信息，包括确切的就诊时间、生命体征、主要阳性体征、重要的辅助检查结果、诊断及即刻的处理措施。抢救记录应详细记录抢救经过、用药、患者病情变化等。2.疑难病例或特殊患者：应详细记录病情特点、鉴别诊断思路、会诊意见及上级医师指导意见。3.代诉病历：如患者因意识障碍、婴幼儿等原因无法自述，由家属或陪同者代诉时，应注明“代诉”及代诉人与患者的关系。4.病历续页：如一页记录不完，需续页时，应在续页上注明患者姓名、日期及页码。五、病历管理与保存1.门诊病历一般由患者自行保管，医师应指导患者妥善保存。2.医院应建立门诊病历查阅、复制制度，严格遵守相关规定，保护患者隐私。3.电子病历系统应符合国家相关规定，确保数据安全、完整、可追溯。六、监督与保障1.医院质量管理部门及科室主任负责对门诊病历书写质量进行定期检查、指导和考评。