羊水栓塞应急预案及程序

羊水栓塞应急预案及程序羊水栓塞是产科临床中极为罕见但病情凶险、病死率极高的并发症。其起病急骤，病情进展迅速，可在短时间内导致严重的呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍，甚至死亡。为有效应对此类突发状况，最大限度保障母婴安全，特制定本应急预案及程序。一、羊水栓塞的概述与高危因素羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水及其内容物进入母体血液循环后引发的过敏样综合征、肺动脉高压、弥散性血管内凝血、炎症损伤、休克和多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。可能的诱因及高危因素包括：宫缩过强或强直性宫缩（如使用缩宫素不当）、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、宫颈裂伤、急产、高龄产妇、多胎妊娠等。然而，部分羊水栓塞病例发生于无明显高危因素的正常分娩过程中，因此其不可预测性和突发性是其显著特点。二、早期识别与预警羊水栓塞的早期识别和快速反应是改善预后的关键。临床一线人员应时刻保持警惕，对以下情况高度怀疑羊水栓塞的可能：1.突发的、无法解释的呼吸困难、低氧血症：如突发胸闷、气促、发绀、呼吸窘迫，血氧饱和度急剧下降。2.突发的、严重的低血压或心跳骤停：可表现为面色苍白、四肢湿冷、血压骤降、意识丧失，甚至心脏骤停。3.凝血功能障碍：表现为分娩过程中或产后短期内出现的无法用常规原因解释的大量阴道出血、伤口渗血、穿刺部位出血不止、皮肤黏膜瘀斑、血尿等，实验室检查提示血小板减少、纤维蛋白原降低、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长、D-二聚体显著升高等DIC表现。4.其他非特异性症状：部分患者可能首先出现烦躁不安、恶心呕吐、呛咳、抽搐、意识障碍等。预警原则：对于任何在分娩（包括剖宫产术中和术后）或产后短时间内（通常指产后30分钟至2小时内，但也可更长）出现上述一项或多项表现，尤其是在宫缩强烈、破膜时或产后出血早期，均应立即警惕羊水栓塞的可能性，迅速启动应急响应。三、应急响应启动1.立即呼叫：一旦发现或高度怀疑羊水栓塞，在场医护人员应立即大声呼叫“羊水栓塞，启动应急预案！”，同时快速通知产科主任/副主任、三线值班医师、麻醉科医师、ICU医师、输血科、检验科及护理组长/护士长。明确呼叫内容：“XX产房/手术室，患者XXX，怀疑羊水栓塞，请立即支援！”2.启动应急预案：立即启动医院级或科室级羊水栓塞应急预案，开启绿色通道。3.人员集结：相关科室人员接到通知后，必须以最快速度赶到现场参与抢救。四、应急处理程序羊水栓塞抢救强调“争分夺秒、多学科协作、全面支持”的原则。处理措施应围绕维持生命体征、纠正凝血功能障碍、控制出血、保护器官功能等核心目标展开。（一）维持生命体征，确保氧供与循环稳定1.呼吸支持：*立即给予高流量面罩吸氧，保持呼吸道通畅。*若出现呼吸窘迫、低氧血症难以纠正或意识障碍，应立即行气管插管，呼吸机辅助通气，采用合适的通气模式和参数，维持血氧饱和度在95%以上。2.循环支持：*快速评估循环状态：监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量等。*液体复苏：迅速建立至少两条以上大口径静脉通路（16G或以上），首选上肢或中心静脉。初始可快速输注晶体液（如林格液）和胶体液（如羟乙基淀粉，注意其对凝血功能的潜在影响），补充血容量，纠正休克。*血管活性药物应用：在液体复苏基础上，若血压仍不稳定，应尽早使用血管活性药物。常用药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等，根据血压和心率调整剂量，维持平均动脉压（MAP）在65mmHg以上。*心脏支持：若出现心律失常或心功能不全，应给予相应处理。如发生心脏骤停，立即行心肺复苏（CPR），遵循高级生命支持（ACLS）指南。（二）纠正凝血功能障碍与控制出血羊水栓塞患者常迅速发展为严重的DIC，导致难以控制的出血，这是死亡的重要原因之一。1.积极补充凝血因子：*尽早输注血制品：在等待实验室结果的同时，应根据临床表现果断开始输注。优先输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀。目标是维持血小板计数>50×10⁹/L（严重出血时需更高），纤维蛋白原>1.5-2.0g/L。*成分输血原则：根据凝血功能监测结果调整血制品种类和比例。强调“以凝血功能监测为导向”的输血策略。2.止血药物应用：*氨甲环酸：作为抗纤溶药物，应在怀疑羊水栓塞后尽早（建议3小时内）使用，推荐剂量为负荷量后维持输注。*其他止血药物如维生素K、凝血酶原复合物等可根据具体情况酌情使用。3.控制出血源：*子宫收缩剂应用：对于产后出血，应积极使用强效子宫收缩剂，如缩宫素、麦角新碱（注意禁忌症）、前列腺素类药物等，促进子宫收缩，减少出血。*手术干预：若药物治疗无效，出血无法控制，应果断采取手术措施以挽救生命。手术方式包括子宫压迫缝合术、子宫动脉结扎术、髂内动脉栓塞术，必要时行子宫切除术。子宫切除术是控制顽固性产后出血的最终手段，需与家属充分沟通后迅速决策。*彻底清创：对于剖宫产术中，应彻底清理宫腔内残留的胎盘、胎膜组织。（三）去除病因与对症支持治疗1.抗过敏治疗：虽然羊水栓塞的核心机制被认为是“类过敏反应”而非传统意义上的过敏，但早期仍可考虑使用大剂量糖皮质激素，如氢化可的松或地塞米松，具体剂量和用法可参考相关指南。2.防治多器官功能衰竭：维持水、电解质及酸碱平衡，保护肝肾功能，必要时行血液净化治疗（如CRRT）。3.抗感染治疗：在大量输血、有创操作基础上，应合理使用广谱抗生素预防感染。4.监测与护理：持续心电监护、血氧饱和度监测、体温监测、尿量监测。严密观察病情变化，准确记录出入量。五、后续管理与病情监测1.转入ICU：病情稳定后，应转入重症监护病房（ICU）进行进一步的监测和治疗，直至生命体征平稳，器官功能恢复。2.多学科随访：出院后，需对患者进行长期随访，评估器官功能恢复情况及心理状态。六、信息沟通与记录1.医患沟通：在积极抢救的同时，应有专人负责与家属进行及时、清晰、准确的沟通，告知病情的危重性、抢救措施、可能的预后及风险，争取家属的理解与配合。重要决策（如子宫切除术）需签署知情同意书。2.记录完整：详细、准确、及时地记录抢救过程中的每一项措施、用药、病情变化及实验室检查结果，包括时间节点。七、事后总结与改进1.病例讨论：抢救结束后，应组织多学科病例讨论，回顾整个抢救过程，总结经验教训，分析存在的问题。2.预案修订：根据讨论结果及最新的临床指南，对应急预案及流程进行评估和修订，持续改进医疗质量，提高应对能力。3.培训演练：定期组织羊水栓