2025年护理文书书写规范试题(含答案)

2025年护理文书书写规范试题(含答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《护理文书书写规范》，下列关于护理文书定义的描述，正确的是（）A.仅指护士记录的患者病情变化及护理措施B.包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等C.电子护理文书无需纸质备份D.仅用于医院内部质量控制答案：B2.护理文书书写应遵循“六性”原则，不包括（）A.客观性B.预测性C.准确性D.规范性答案：B3.体温单中，腋温的记录符号是（）A.蓝“×”B.红“●”C.蓝“○”D.红“×”答案：C4.患者入院时间记录要求为（）A.年/月/日时B.年-月-日时分（24小时制）C.月/日时D.年/月/日上午/下午时分答案：B5.护理记录中，“患者主诉胸闷30分钟，测BP85/50mmHg，立即通知医生，遵医嘱予多巴胺2μg/kg·min静脉泵入”属于（）A.主观资料（S）B.客观资料（O）C.评估（A）D.措施（I）答案：D6.抢救患者时，未及时书写的护理记录应在抢救结束后（）内补记，并注明“补记”A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C7.电子护理文书修改时，应（）A.直接覆盖原内容B.保留原记录，标注修改人、时间及原因C.由实习护士修改后签名D.删除错误内容后重新录入答案：B8.手术护理记录单中，“器械、敷料清点记录”需由（）双人核对并签名A.手术医生与巡回护士B.巡回护士与器械护士C.麻醉医生与器械护士D.主刀医生与麻醉医生答案：B9.新生儿体温单中，“出生体重”应记录在（）A.体温栏B.呼吸栏C.体重栏D.特殊项目栏答案：C10.护理记录中，“患者今日排便1次，为黄色软便”属于（）A.主观资料B.客观资料C.评估D.计划答案：B11.电子护理文书的签名应使用（）A.手写签名扫描件B.系统实名认证的电子签名C.科室通用账号D.实习护士代签答案：B12.体温单中，“手术（分娩）后天数”应从（）开始记录A.手术日当天B.手术次日C.术后第2天D.出院当日答案：A13.护理文书中，“mmHg”的正确书写格式是（）A.MMHGB.mm/HgC.mmHgD.MmHg答案：C14.患者拒绝护理操作时，护理记录应（）A.仅记录“患者拒绝”B.记录拒绝原因、沟通内容及患者签名C.由家属代签即可D.无需记录答案：B15.危重症患者护理记录的频次要求是（）A.每2小时1次B.根据病情变化随时记录C.每日1次D.每班1次答案：B16.护理文书中，“P”代表（）A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.评估（Assessment）D.结果（Result）答案：A17.电子护理文书的保存期限应为（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.长期保存答案：B（注：2025年规范调整为10年）18.体温单中，“大便次数”栏内记录“※”表示（）A.未解大便B.人工肛门排便C.腹泻D.灌肠后排便答案：B19.护理记录中，“患者诉切口疼痛评分6分（NRS），予布洛芬0.2g口服”的记录模式属于（）A.SOAP模式B.PIO模式C.DAR模式D.表格式答案：B20.护理文书中，“过敏史”应记录（）A.仅记录药物过敏B.包括食物、药物、接触物过敏及反应C.无需具体记录过敏反应D.仅记录近期过敏答案：B二、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应使用______（颜色）墨水钢笔或符合要求的电子设备，取消医嘱时用______（颜色）墨水标注“取消”并签名。答案：蓝黑/碳素；红2.体温单中，脉搏以______（符号）表示，心率以______（符号）表示，两者重叠时用______（颜色）圈标记。答案：红“●”；红“○”；红3.护理记录的“五及时”是及时观察、及时评估、及时记录、及时______、及时______。答案：报告；处理4.手术护理记录单中，“术前皮肤情况”需记录______、______、______（至少3项）。答案：完整性、颜色、有无破损/瘢痕/皮疹5.电子护理文书需采用______术语，禁止使用______或______描述。答案：标准化；模糊性；口语化6.新生儿护理记录需重点记录______、______、______（至少3项）。答案：出生体重、Apgar评分、喂养情况三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书可由实习护士独立书写，无需带教老师审核签名。（）答案：×2.体温单中，患者外出未测体温时，应在相应时间栏标注“外出”。（）答案：√3.护理记录中，“患者情绪不稳定”属于客观资料。（）答案：×（属于主观描述，应记录具体表现如“患者哭泣，拒绝沟通”）4.电子护理文书修改后，原记录应自动保存并标记修改痕迹。（）答案：√5.手术护理记录单中，“术中用药”需记录药名、剂量、给药时间及执行者。（）答案：√6.护理文书中，“血压120/80mmhg”的书写格式正确。（）答案：×（应为“mmHg”）7.患者死亡后，护理记录需记录死亡时间、抢救措施及家属反应。（）答案：√8.新生儿体温单中，“出生体重”可记录为“3kg”或“3000g”。（）答案：√9.护理记录中，“遵医嘱执行”可代替具体措施描述。（）答案：×（需记录具体措施如“遵医嘱予0.9%氯化钠100ml静脉滴注”）10.电子护理文书的备份数据应存储于医院内网服务器，禁止云端存储。（）答案：×（2025年规范允许符合安全标准的加密云端存储）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述护理文书的法律意义。答案：①是医疗纠纷处理的重要证据；②反映护理行为的合法性与规范性；③体现护士的专业责任与义务；④为医疗鉴定、保险理赔提供依据；⑤是评价护理质量的核心资料。2.体温单的主要内容包括哪些？（至少列出8项）答案：患者基本信息（姓名、科别、床号、住院号）、日期、住院天数、手术（分娩）后天数、体温（口温/腋温/肛温）、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数、出入量、特殊项目（如引流液量、伤口渗液等）。3.护理记录的“PIO”模式具体指什么？各部分需记录哪些内容？答案：P（Problem）：护理问题，记录患者现存或潜在的健康问题；I（Intervention）：护理措施，记录针对问题采取的具体护理行为（如病情观察、用药指导、心理护理等）；O（Outcome）：结果评价，记录措施实施后的效果（如症状缓解、指标改善、患者反应等）。4.电子护理文书的书写要求有哪些？（至少5项）答案：①使用标准化术语和结构化模板；②电子签名需经实名认证并具备不可篡改性；③修改时保留原记录，标注修改人、时间及原因；④数据自动同步至电子病历系统，避免重复录入；⑤存储符合医疗数据安全规范，备份周期不超过24小时；⑥支持智能提醒（如生命体征异常预警、药物配伍禁忌提示）。5.护理文书质控的重点环节包括哪些？答案：①入院/转入时的首次评估记录完整性；②危重症患者动态观察记录的及时性与准确性；③抢救记录的补记时限（6小时内）及内容完整性；④手术/有创操作前后的护理记录衔接（如物品清点、患者安全核查）；⑤患者拒绝治疗/护理时的沟通记录（原因、告知内容、患者/家属签名）；⑥电子文书的修改痕迹管理与数据安全；⑦出院/转出时的护理总结与健康指导记录。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者张某，男，68岁，因“急性心肌梗死”收入CCU，22:00入院时主诉“胸骨后压榨性疼痛8分（NRS）”，BP90/60mmHg，HR110次/分，律齐，医嘱予硝酸甘油5μg/min静脉泵入。22:30患者疼痛缓解至3分，BP105/70mmHg，HR95次/分。责任护士小王于23:00书写护理记录如下：“患者胸痛缓解，血压心率好转。”问题：请指出该护理记录的主要缺陷，并提出改进建议。答案：缺陷：①记录内容模糊，未体现疼痛评分变化（8分→3分）、具体用药（硝酸甘油5μg/min）及生命体征具体数值（BP90/60→105/70，HR110→95）；②未描述护理措施（如用药后观察、健康教育）；③记录时间与实际护理行为不同步（22:30观察到变化，23:00记录，未注明具体时间点）。改进建议：规范使用PIO模式记录：P（疼痛）：胸骨后压榨性疼痛NRS8分；I（措施）：22:00遵医嘱予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，指导绝对卧床、深呼吸；O（结果）：22:30疼痛缓解至NRS3分，BP105/70mmHg，HR95次/分，患者自述“疼痛明显减轻”。案例2：某外科术后患者李某，女，45岁，术后第1天，体温单中“手术后天数”栏记录为“1/Ⅱ”，14:00体温38.5℃（腋温），护士绘制时在38℃与39℃之间标注蓝“●”。问题：请指出体温单绘制中的错误，并说明正确做法。答案：错误：①手术后天数记录格式错误（应为“1”，无需“/Ⅱ”，“Ⅱ”为手术次数，仅再次手术时标注）；②腋温符号错误（腋温应使用蓝“○”，蓝“●”为口温）；③体温数值标注位置错误（38.5℃应位于38℃与39℃之间的中线上，用蓝“○”准确标注。正确做法：手术后天数栏填写“1”；腋温38.5℃在38℃与39℃之间的中线上用蓝“○”标记；若为口温则用蓝“●”，肛温用蓝“△”。案例3：急诊护士小刘抢救一名“心跳骤停”患者时，因忙于抢救未及时书写护理记录，于抢救结束后7小时补记，记录内容为：“19:00患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，立即行CPR，2分钟后电除颤1次，19:15恢复自主心律。”问题：请分析该记录存在的问题，并说明正确的补记要求。答案：问题：①补记超时（应在抢救结束后6小时内补记，本例7小时）；②记录内容不完整（未记录抢救中具体措施：如肾上腺素用量、气管插管时间、血氧饱和度变化；未记录参与抢救人员；未注明“补记”字样）；③时间节点不精确（如CPR开始与结束时间、电除颤具体时