赔偿申请书格式范本

赔偿申请书格式范本在日常生产经营与社会生活中，因合同违约、侵权行为或其他意外事件造成一方当事人合法权益受损的情况时有发生。此时，一份规范、清晰、有理有据的赔偿申请书便成为受损方向责任方主张权利、寻求赔偿的重要法律文书。它不仅能清晰表达索赔意愿与具体诉求，更能为后续可能的协商、调解乃至仲裁或诉讼程序奠定良好基础。一、赔偿申请书的基本结构与撰写要点一份完整的赔偿申请书通常包含以下核心组成部分，每一部分都有其特定的撰写要求和注意事项：（一）标题标题应简明扼要，直接点明文书性质。一般使用“赔偿申请书”即可，无需添加过多修饰性词语。若为针对特定事件或合同，也可在“赔偿申请书”前加上限定语，例如“关于XX合同违约的赔偿申请书”或“关于XX事故的赔偿申请书”，但需注意简洁性。（二）称谓（致送单位/个人）顶格写明受理赔偿申请的单位全称或个人姓名。例如：“尊敬的XX公司：”、“XX先生/女士：”或“XX人民法院：”（若直接提交法院）。称谓需准确无误，以体现文书的严肃性和针对性。（三）申请人基本信息清晰、准确地填写申请人的基本情况，这是确认申请人身份的重要依据。*若申请人为自然人：应包括姓名、性别、民族、出生日期、身份证号码（此为重要身份标识，需准确填写）、住址、联系电话、电子邮箱（可选）等。*若申请人为法人或其他组织：应包括单位全称、统一社会信用代码、住所地、法定代表人（或主要负责人）姓名、职务、联系电话、电子邮箱（可选）等。（四）被申请人基本信息同样，需明确被申请人的基本情况，即承担赔偿责任的主体。*若被申请人为自然人：信息要求同申请人（姓名、性别、住址、联系方式等，尽可能详细，以便送达）。*若被申请人为法人或其他组织：信息要求同申请人（单位全称、统一社会信用代码、住所地、法定代表人等）。**提示：若被申请人信息不完全明确，应尽力通过合法途径查询获取，至少保证名称（或姓名）和主要联系方式或地址准确。*（五）正文正文是赔偿申请书的核心内容，需条理清晰、逻辑严谨地阐述索赔的事实、理由和具体请求。1.索赔事由（简述）：开门见山，简明扼要地说明因何种原因、何事向被申请人提出赔偿请求。例如：“因贵公司未按合同约定履行XX义务，导致我方遭受XX损失，特向贵公司提出如下赔偿申请。”或“因贵方于XX时间实施的XX行为，侵害了我方XX权益，造成XX损失，特申请赔偿。”2.事实与经过（详述）：这是支撑索赔请求的基础。应客观、详细地叙述事件发生的时间、地点、人物、起因、经过、结果等关键要素。*时间：精确到日，重要节点可精确到具体时段。*地点：明确具体事发地点。*人物：涉及的主要相关方。*起因：导致事件发生的直接原因。*经过：清晰描述事件发展的具体流程，避免主观臆断和情绪化表达，以客观陈述为主。*结果：事件造成的直接后果，特别是对申请人造成的损害情况。叙述应按照时间顺序或逻辑顺序展开，做到条理清晰，因果关系明确。3.索赔依据（法律与合同）：阐明申请人提出索赔的法律依据或合同依据。*合同依据：若基于合同关系，应引用合同中与索赔相关的具体条款，如“根据双方于XX年XX月XX日签订的《XX合同》第X条第X款约定：‘……’，贵方的行为已构成违约，应承担相应的违约责任。”*法律依据：若涉及侵权或其他法定责任，可引用相关法律、法规的规定（无需详细罗列法条全文，指明法律名称及核心原则即可，如“根据《中华人民共和国民法典》关于XX侵权责任的相关规定”）。*其他依据：如行业惯例、双方此前的交易习惯等（需有合理证明）。4.索赔请求（具体明确）：明确、具体地列出索赔的项目和金额。这是申请书的核心目的之一。*请求应具有可操作性，例如：“请求贵方赔偿我方经济损失人民币XX元。”*若有多项损失，建议分项列出，如：“1.请求赔偿直接经济损失XX元；2.请求赔偿预期利益损失XX元；3.请求赔偿……”等。每一项请求都应有相应的事实和依据支持。5.索赔金额计算方式及明细（清晰合理）：针对索赔请求中的具体金额，应详细列明计算方式和各项明细。*例如：“上述经济损失XX元，具体构成如下：1.货物损失：XX元（详见附件《货物损失清单》及采购发票）；2.误工费：XX元（按XX标准，计算XX天）；3.交通费：XX元（详见附件《交通费用票据》）……以上各项合计XX元。”*确保计算方式合理，有相应的凭证或市场公允标准作为支撑。6.证据和证明材料（附后）：为证明所述事实和索赔金额的真实性，应列出随申请书一同提交的证据材料清单。例如：“为证明上述事实，我方随本申请书一并提交如下证据材料：1.《XX合同》复印件；2.损失现场照片XX张；3.费用支出票据XX张；4.（其他相关证明材料）。”7.请求与希望：通常是表达希望被申请人能重视申请，尽快予以答复或解决的意愿。例如：“恳请贵公司/阁下在收到本申请书后，能本着公平合理、诚实信用的原则，尽快对我方的赔偿请求予以核实并书面答复，以期协商解决此事。”（六）结尾使用规范的祝颂语，如“此致敬礼！”（“此致”空两格书写，“敬礼！”顶格书写）。（七）落款1.申请人签名或盖章：申请人为自然人的，需亲笔签名；申请人为法人或其他组织的，需加盖单位公章，并由法定代表人或授权代表签字。2.申请日期：填写提交申请书的年月日，需用中文大写或阿拉伯数字规范书写（例如：二〇二四年五月二十日或2024年5月20日）。（八）附件如有附件，应在申请书末尾注明附件的名称和份数。例如：“附件：1.证据材料清单及证据复印件XX套；2.……”二、赔偿申请书范本示例---赔偿申请书致：XX有限公司申请人：姓名：张三性别：男民族：汉出生日期：XXXX年XX月XX日身份证号码：[此处填写身份证号码]住址：XX省XX市XX区XX路XX号XX小区X号楼X单元XXX室联系电话：[此处填写联系电话]被申请人：单位名称：XX有限公司统一社会信用代码：[此处填写代码]住所地：XX市XX区XX街XX号法定代表人：李四职务：总经理联系电话：[此处填写联系电话]索赔事由：因贵公司未能按双方签订的《XX设备购销合同》约定，按期交付合格设备，导致我方生产线延误，造成经济损失，特向贵公司提出赔偿申请。事实与经过：我方与贵公司于XXXX年XX月XX日签订《XX设备购销合同》（合同编号：HT-XXXX-XXX），约定由贵公司向我方供应XX型号生产设备一台，合同总价为人民币XX万元。合同约定的交货日期为XXXX年XX月XX日前，并约定设备需符合国家相关质量标准及合同附件列明的技术参数。我方已于XXXX年XX月XX日按合同约定向贵公司支付了合同预付款人民币XX万元。然而，截至XXXX年XX月XX日，贵公司仍未能向我方交付合同约定的设备。期间，我方多次通过[电话/函件]方式与贵公司（联系人：王五，电话：[此处填写电话]）沟通，贵公司均以[简述对方理由，如“生产排期紧张”、“零部件短缺”等]为由拖延交付。由于贵公司的延迟交货行为，直接导致我方原定的生产线升级计划被迫搁置，原计划于XXXX年XX月初启动的新产品试生产无法按时进行，造成了包括工人窝工、订单延误潜在赔偿以及为维持运营额外支出等多项损失。索赔依据：1.合同依据：根据双方签订的《XX设备购销合同》第X条“交货与验收”第X款约定：“卖方应于XXXX年XX月XX日前将设备运抵买方指定地点，逾期交货的，每逾期一日，应按合同总金额的X‰向买方支付违约金。逾期超过X日的，买方有权解除合同并要求卖方赔偿由此造成的实际损失。”及第X条“违约责任”的相关约定。贵公司的行为已构成严重违约。2.法律依据：依据《中华人民共和国民法典》第五百七十七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”及第五百八十四条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，造成对方损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益……”之规定，贵公司应就其违约行为给我方造成的损失承担赔偿责任。索赔请求：基于上述事实与依据，我方现向贵公司提出如下赔偿请求：1.请求贵公司赔偿因其延迟交货给我方造成的直接经济损失共计人民币XX万元（大写：人民币XX万XX千XX佰XX拾XX元整）。索赔金额计算方式及明细：1.工人窝工费：XX元（具体计算：X名工人×X天×日均工资X元）。2.预期利润损失：XX元（根据原计划投产新产品的预估利润率及延误时间测算）。3.为维持现有生产临时租赁替代设备费用：XX元。（以上各项明细及计算依据详见附件一《损失计算明细表》）以上各项损失合计：人民币XX万元。证据和证明材料：随本申请书一并提交如下证据材料：1.《XX设备购销合同》（合同编号：HT-XXXX-XXX）复印件一份；2.银行转账凭证（预付款）复印件一份；3.与贵公司工作人员的沟通记录（微信/邮件/函件）截图打印件若干；4.损失计算明细表及相关凭证（如工资表、租赁合同、报价单等）复印件一套。恳请贵公司在收到本申请书后，高度重视此事，于收到本申请书之日起十五个工作日内对我方的赔偿请求予以核实，并给予书面答复，以便双方能友好协商解决此次争议。若贵公司未能在此期限内给予明确答复或双方未能协商一致，我方将保留通过包括法律途径在内的一切合法方式维护自身权益的权利。此致敬礼！申请人（签名）：张三XXXX年XX月XX日附件：1.损失计算明细表及相关凭证复印件一套（共X页）2.《XX设备购销合同》复印件一份（共X页）3.银行转账凭证复印件一份（共X页）4.沟通记录截图打印件（共X页）---三、填写注意事项1.主体资格：确保申请人与被申请人的信息准确无误，特别是名称、地址、联系方式。2.事实清楚：客观陈述事实，不夸大、不缩小，关键细节不遗漏。3.依据充分：索赔理由要有合同条款、法律规定或事实依据作为支撑。4.请求明确：赔偿金额要具体，计算方式要清晰合理，避免模糊不清。5.证据确凿：尽可能提供与事实相关的、有效的证据材料，并制作证据清单。6