DRG相关知识考核试题题库与答案

DRG相关知识考核试题题库与答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.以下关于DRG（疾病诊断相关分组）的描述，正确的是：A.以患者年龄为核心分组依据B.主要用于医院内部成本核算C.基于疾病诊断、手术操作、患者特征等多维度分组D.仅适用于门诊患者管理答案：C2.DRG分组的核心变量是：A.住院天数B.疾病严重程度与资源消耗C.患者医保类型D.医院等级答案：B3.我国医保DRG支付改革中，“权重”的计算主要依据：A.全国统一的病例平均费用B.各医院历史费用数据C.疾病复杂程度与资源消耗差异D.患者自付比例答案：C4.以下哪类病例通常不属于DRG入组范围？A.住院时间≤6天的普通肺炎患者B.因同一疾病15天内二次住院的患者C.实施腹腔镜胆囊切除术的患者D.新生儿正常分娩病例答案：B（注：15天内二次住院可能被判定为“同一疾病重复住院”，需合并或排除）5.DRG支付方式下，医院“超支”是指：A.患者实际费用高于医保支付标准B.医院总成本超过年度预算C.单病例费用高于该病组全国平均费用D.医保基金拨付金额低于医院申报金额答案：A6.我国国家版DRG分组方案（CHS-DRG）的核心分组器是：A.临床过程相似性B.年龄性别C.并发症与合并症（CC/MCC）D.手术级别答案：C7.以下哪项不属于DRG分组的“排除病例”？A.住院时间超过90天的病例B.实施器官移植手术的病例C.新生儿病理性黄疸病例D.费用高于该病组均值5倍的病例答案：C（病理性黄疸属于正常入组范围，排除病例通常为超长住院、高费用或特殊诊疗病例）8.DRG“组数”反映的是：A.医院收治病例的复杂程度B.医保基金的支付能力C.患者的平均住院日D.医院的床位数答案：A（组数越多，说明医院覆盖的病例类型越广泛，复杂程度越高）9.医保DRG支付中，“预付费”的含义是：A.患者住院前需预缴全部费用B.医保部门在病例出院前按DRG组支付标准预拨费用C.医院需预先向医保部门缴纳保证金D.患者自付部分需提前支付答案：B10.以下哪项指标可反映医院DRG管理的效率？A.低风险组病例死亡率B.病例组合指数（CMI）C.药占比D.平均住院日答案：D（平均住院日直接反映资源使用效率，CMI反映病例复杂程度，低风险死亡率反映质量）11.国家医保局要求DRG付费改革中，“入组率”需达到：A.80%以上B.90%以上C.95%以上D.100%答案：B（根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，入组率需≥90%）12.DRG分组中，“MCC”指：A.主要并发症与合并症B.次要并发症与合并症C.重大手术操作D.多器官功能衰竭答案：A（MCC：MajorComplicationorComorbidity，主要并发症与合并症；CC为次要）13.以下哪项是DRG支付的主要优势？A.激励医院过度检查B.控制医疗费用不合理增长C.提高患者自付比例D.降低医院服务能力答案：B14.某病例诊断为“2型糖尿病伴视网膜病变”，手术操作无，其DRG分组时主要考虑：A.糖尿病类型B.视网膜病变（并发症）C.患者年龄D.住院费用答案：B（并发症是分组的关键因素）15.DRG“权重”的计算公式通常为：A.某组病例平均费用/全样本平均费用B.某组病例平均住院日/全样本平均住院日C.某组病例手术级别/全样本手术级别均值D.某组病例CMI值/全样本CMI均值答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、错选、漏选均不得分）1.DRG分组的主要变量包括：A.主要诊断B.手术/操作C.患者年龄D.并发症与合并症答案：ABCD2.医保DRG支付对医院的影响包括：A.推动精细化成本管理B.可能减少不必要的检查治疗C.增加高风险病例收治动力D.要求优化临床路径答案：ABD（DRG支付可能降低医院收治高风险病例的积极性，因费用超支风险大）3.以下属于DRG管理关键指标的是：A.病例组合指数（CMI）B.低风险组死亡率C.时间消耗指数D.费用消耗指数答案：ABCD4.国家版CHS-DRG的分组步骤包括：A.确定主要诊断B.划分核心DRG（ADRG）C.根据并发症/合并症细分D.排除特殊病例答案：ABCD5.DRG支付方式下，医院控费的合理手段包括：A.缩短平均住院日B.减少必要的检查项目C.优化药品/耗材使用D.推诿重症患者答案：AC（B为过度控费，D违反医疗原则）6.以下哪些情况可能导致病例“出组”（无法进入DRG分组）？A.主要诊断编码错误B.手术操作未填写C.住院时间4天D.费用低于该病组均值30%答案：AB（C为正常住院时间，D可能入组但需标记为低费用病例）7.病例组合指数（CMI）升高可能反映：A.医院收治病例复杂程度增加B.医院诊疗难度提高C.医院更多收治轻症患者D.医保支付总额增加答案：ABD（CMI=各病例权重之和/病例数，权重越高、复杂病例越多，CMI越高）8.DRG支付改革的目标包括：A.提升医保基金使用效率B.规范医疗服务行为C.降低患者就医负担D.促进医院差异化发展答案：ABCD9.以下关于DRG与DIP（病种分值付费）的区别，正确的是：A.DRG基于分组，DIP基于病种B.DRG需明确分组标准，DIP依赖历史数据C.DRG更强调临床相似性，DIP更侧重费用相似性D.两者支付逻辑完全相同答案：ABC10.医院DRG数据质量控制的重点包括：A.诊断与手术编码准确性B.主要诊断选择合理性C.病例入组率D.费用记录完整性答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.DRG支付是“后付费”模式，即患者出院后按实际费用结算。（）答案：×（DRG是预付费，按组支付标准结算）2.所有住院病例均需进入DRG分组，不存在排除情况。（）答案：×（超长住院、高费用等病例可能被排除）3.并发症与合并症（CC/MCC）越多，DRG组的权重通常越高。（）答案：√（并发症越多，资源消耗越大，权重越高）4.病例组合指数（CMI）越低，说明医院收治病例的复杂程度越高。（）答案：×（CMI越低，复杂程度越低）5.DRG支付会导致医院为控费而减少必要的医疗服务。（）答案：×（合理控费应优化服务，而非减少必要服务）6.主要诊断选择错误会影响DRG分组结果，但不影响医保支付。（）答案：×（主要诊断错误可能导致入错组，直接影响支付标准）7.低风险组病例死亡率是评价医院医疗质量的重要指标，该指标升高可能提示医疗安全问题。（）答案：√8.DRG权重是固定值，全国所有地区使用同一标准。（）答案：×（权重需根据地区数据调整）9.临床路径管理与DRG支付改革目标一致，均强调规范诊疗流程。（）答案：√10.医院只需关注DRG支付标准，无需优化内部成本核算。（）答案：×（DRG要求成本与支付匹配，需精细化成本管理）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述DRG分组的主要步骤。答案：DRG分组主要包括以下步骤：（1）确定病例的主要诊断和主要手术/操作；（2）根据主要诊断和手术操作将病例划分至核心DRG（ADRG）；（3）结合并发症与合并症（CC/MCC）、年龄、性别等因素对ADRG进行细分，形成最终DRG组；（4）排除特殊病例（如住院时间＞90天、费用异常等）。2.医保DRG支付与传统按项目付费的主要区别是什么？答案：（1）支付逻辑：DRG是“按组预付费”，按病例所属DRG组的支付标准结算；传统按项目付费是“按实际发生项目后付费”。（2）激励方向：DRG激励医院控制成本、优化流程；按项目付费可能诱导过度医疗。（3）风险承担：DRG下医院承担超支风险，节余留存；按项目付费由医保承担全部费用风险。3.医院应从哪些方面优化DRG管理？答案：（1）数据质量：确保诊断、手术编码准确，主要诊断选择合理；（2）临床路径：制定标准化诊疗流程，缩短平均住院日；（3）成本控制：分析各DRG组成本结构，降低无效支出；（4）绩效评价：将CMI、时间/费用消耗指数等纳入科室考核；（5）病例管理：重点关注高风险、高费用病例，避免不合理入组。4.简述“病例组合指数（CMI）”的计算方法及临床意义。答案：计算方法：CMI=所有病例的权重之和/病例总数。临床意义：（1）反映医院收治病例的整体复杂程度和技术难度；（2）CMI越高，说明医院处理疑难重症的能力越强；（3）是医保支付总额核算的重要参考指标，CMI升高可能提高医院支付额度。5.如何处理DRG支付中“低费用病例”（费用低于支付标准70%）？答案：（1）首先核查病例真实性，排除分解住院、诊断升级等违规行为；（2）分析低费用原因，如是否存在过度控费导致治疗不彻底；（3）对合理低费用病例（如患者自身原因提前出院），按实际费用与支付标准的比例结算（部分地区采用“保底支付”）；（4）将低费用病例纳入医院质量监测，避免影响医疗质量。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某三级医院2023年第一季度DRG数据显示，“肺炎”组（DRG编码：J10）入组病例120例，支付标准为1.8万元/例，实际平均费用1.6万元/例；“脑梗死”组（DRG编码：I63）入组病例80例，支付标准3.5万元/例，实际平均费用4.2万元/例。问题：（1）计算该院“肺炎”组与“脑梗死”组的医保结算总额；（2）分析两组费用差异的可能原因；（3）提出改进建议。答案：（1）结算总额：肺炎组=120×1.8=216万元（实际费用低于支付标准，医院节余24万元）；脑梗死组=80×3.5=280万元（实际费用高于支付标准，医院超支56万元）。（2）费用差异原因：肺炎组可能因临床路径规范、住院日缩短、药品/耗材使用合理，导致费用低于标准；脑梗死组可能因并发症多（如合并高血压、糖尿病）、检查项目过多、康复治疗延长住院日，或存在过度医疗。（3）改进建议：①针对脑梗死组，分析具体超支病例的诊疗流程，排查不必要的检查治疗；②加强脑梗死合并症管理，制定标准化康复路径；③将DRG成本分析纳入科室绩效，引导合理控费；④对肺炎组经验进行总结推广，优化其他病种管理。案例2：某患者因“急性阑尾炎”住院，行“腹腔镜阑尾切除术”，住院4天，总费用1.2万元。出院时，医院编码员将主要诊断误写为“慢性阑尾炎”，导致病例被分入低权重DRG组（权重0.8），而正确分组权重应为1.2。问题：（1）错误编码对医院医保结算的影响是什么？（2）如