成人急性心力衰竭治疗试题及答案

成人急性心力衰竭治疗试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪项是成人急性心力衰竭（AHF）最常见的诱因？A.甲状腺功能亢进症B.肺部感染C.贫血D.妊娠2.急性左心衰竭患者典型的肺部体征是？A.双肺散在干啰音B.双肺底湿啰音伴哮鸣音C.单侧肺实变体征D.局限性胸膜摩擦音3.急性心力衰竭患者使用呋塞米时，初始静脉注射剂量通常为？A.10-20mgB.20-40mgC.50-80mgD.100-200mg4.急性心力衰竭合并低血压（收缩压＜90mmHg）时，优先选择的血管活性药物是？A.硝酸甘油B.硝普钠C.去甲肾上腺素D.重组人脑利钠肽（rhBNP）5.急性心力衰竭患者出现快速心房颤动（心室率＞110次/分）时，控制心室率的首选药物是？A.美托洛尔B.地高辛C.胺碘酮D.维拉帕米6.以下哪项不属于急性心力衰竭患者无创正压通气（NIPPV）的适应症？A.严重呼吸困难伴呼吸频率＞25次/分B.动脉血氧饱和度（SpO₂）＜90%（吸氧3-5L/min）C.意识模糊伴二氧化碳潴留D.急性肺水肿伴呼吸性酸中毒（pH＜7.35）7.急性心力衰竭患者血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dL）时，利尿剂应首选？A.氢氯噻嗪B.螺内酯C.托拉塞米D.布美他尼8.急性心肌梗死后24小时内并发急性左心衰竭，禁用的正性肌力药物是？A.多巴酚丁胺B.米力农C.地高辛D.左西孟旦9.急性右心衰竭最常见的病因是？A.二尖瓣狭窄B.肺血栓栓塞症C.扩张型心肌病D.高血压急症10.急性心力衰竭患者稳定后，β受体阻滞剂的起始应用时机是？A.症状完全缓解后立即开始B.血流动力学稳定（48小时无恶化）后C.出院前1周D.首次住院期间二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.急性心力衰竭患者初始评估需重点关注的指标包括？A.血压与心率B.意识状态C.尿量D.血氧饱和度2.以下哪些情况提示急性心力衰竭患者需紧急机械循环支持（如IABP或ECMO）？A.心源性休克（收缩压＜90mmHg持续30分钟，需血管活性药物维持）B.严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）伴呼吸衰竭C.急性二尖瓣反流导致的肺水肿D.药物治疗后尿量持续＜0.5ml/kg/h3.急性心力衰竭患者使用血管扩张剂的禁忌症包括？A.收缩压＜90mmHgB.严重二尖瓣狭窄（依赖左房压维持心输出量）C.梗阻性肥厚型心肌病D.慢性阻塞性肺疾病（COPD）4.急性右心衰竭的典型临床表现包括？A.颈静脉怒张伴肝颈静脉回流征阳性B.双下肢凹陷性水肿C.肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂）D.咳粉红色泡沫痰5.急性心力衰竭患者出院前需完成的核心评估包括？A.病因及诱因明确（如缺血性心脏病、心律失常）B.药物治疗方案优化（如β受体阻滞剂、RAAS抑制剂）C.容量状态评估（体重、颈静脉、下肢水肿）D.患者及家属教育（限盐、监测体重、随访计划）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性左心衰竭的典型临床表现及辅助检查特征。2.列举急性心力衰竭患者利尿剂使用的注意事项（至少5项）。3.对比硝酸甘油与硝普钠在急性心力衰竭中的作用机制及适用场景。4.说明急性心力衰竭合并肾功能不全时的治疗调整策略。5.简述急性心力衰竭患者病情稳定后的长期管理要点。四、病例分析题（共25分）患者男性，68岁，因“突发呼吸困难3小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（未规律服药）、2型糖尿病病史5年。3小时前因情绪激动后出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，无胸痛。查体：T36.8℃，P125次/分，R30次/分，BP165/100mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。急性病容，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率125次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：BNP5800pg/mL（正常＜100pg/mL），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL），血常规、电解质（K⁺4.2mmol/L）、肝肾功能（Cr89μmol/L）未见异常。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T段压低（V3-V6导联）。胸部X线：双肺纹理增多，肺门蝶翼状阴影。超声心动图：左室舒张末期内径62mm，左室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣轻度反流。问题：（1）该患者的诊断及诊断依据是什么？（5分）（2）请列出初始紧急处理措施（至少8项）。（10分）（3）病情稳定后需进一步完善哪些检查以明确病因？（5分）（4）出院前需调整哪些长期治疗药物？（5分）答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.B6.C7.D8.C9.B10.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABCD三、简答题1.急性左心衰竭典型临床表现：①症状：突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、频繁咳嗽（咳粉红色泡沫痰）、烦躁不安、大汗淋漓；②体征：呼吸频率＞30次/分，双肺满布湿啰音（可伴哮鸣音），心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，血压早期升高（后期降低）；辅助检查特征：①BNP/NT-proBNP显著升高（BNP＞400pg/mL或NT-proBNP＞2000pg/mL）；②胸部X线：肺门蝶翼状阴影（肺泡性肺水肿）、肺纹理增多（间质性肺水肿）；③超声心动图：LVEF降低（射血分数降低型心衰，HFrEF）或保留（HFpEF），左室/左房扩大；④动脉血气：低氧血症（PaO₂降低），可伴呼吸性碱中毒（早期过度通气）或代谢性酸中毒（晚期）。2.利尿剂使用注意事项：①首选静脉注射（如呋塞米20-40mg静推），避免口服（起效慢）；②监测尿量（目标4-6小时内尿量达300-500ml，24小时总尿量1500-2000ml）；③警惕电解质紊乱（低钾血症最常见，需定期监测血K⁺，必要时补钾）；④避免过度利尿（可能导致低血压、肾前性肾功能损伤）；⑤对利尿剂抵抗患者（尿量＜100ml/h，呋塞米＞80mg/d），可联合应用托拉塞米或布美他尼，或小剂量多巴胺（2-5μg/kg/min）改善肾血流；⑥严重肾功能不全（Cr＞221μmol/L）时，优先选择布美他尼（不受肾功能影响）；⑦合并低蛋白血症时，需补充白蛋白后再用利尿剂（提高血浆胶体渗透压）。3.硝酸甘油与硝普钠的对比：作用机制：①硝酸甘油：主要扩张静脉（降低前负荷），大剂量可扩张冠状动脉及轻度扩张动脉；②硝普钠：同时扩张动脉和静脉（均衡降低前后负荷），直接松弛血管平滑肌。适用场景：①硝酸甘油：适用于急性左心衰伴高血压（尤其是冠心病、心肌缺血相关）、二尖瓣反流患者；对低血压（SBP＜90mmHg）或严重肾功能不全者慎用；②硝普钠：适用于急性左心衰伴严重高血压（如高血压急症）、二尖瓣或主动脉瓣反流、急性二尖瓣关闭不全患者；需避光使用，长期（＞48小时）或大剂量（＞5μg/kg/min）可能导致氰化物中毒（尤其肝肾功能不全者）；禁用于严重二尖瓣狭窄（依赖左房压维持心输出量）、梗阻性肥厚型心肌病。4.合并肾功能不全的治疗调整：①利尿剂：首选布美他尼（1-2mg静推）或托拉塞米（20-40mg静推），因呋塞米在Cr＞221μmol/L时疗效下降；可联合噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪25mg口服）增强排钠；②血管扩张剂：硝酸甘油优于硝普钠（减少氰化物蓄积风险），需从小剂量开始（5-10μg/min），密切监测血压；③正性肌力药物：避免使用米力农（经肾排泄，肾功能不全易蓄积中毒）；左西孟旦（主要经胆道排泄）为优选（起始剂量0.05μg/kg/min，持续24小时）；④避免肾毒性药物：如非甾体抗炎药（NSAIDs）、造影剂；⑤肾脏替代治疗（RRT）指征：严重容量超负荷（利尿剂抵抗）、高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.2），可选择连续性肾脏替代治疗（CRRT）。5.病情稳定后的长期管理要点：①病因治疗：明确心衰病因（如冠心病需血运重建，高血压需控制血压＜130/80mmHg，心律失常需导管消融）；②药物优化：-RAAS抑制剂：首选沙库巴曲缬沙坦（射血分数降低型心衰，HFrEF），不能耐受者用ACEI（如依那普利）或ARB（如缬沙坦）；-β受体阻滞剂：从小剂量开始（如美托洛尔缓释片11.875mg/d），逐步滴定至目标剂量；-醛固酮受体拮抗剂：适用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ级患者（如螺内酯20mg/d）；-SGLT2抑制剂：无论LVEF如何，均推荐使用（如达格列净10mg/d）；③容量管理：每日监测体重（体重增加＞2kg/3天提示容量超负荷），限盐（＜3g/d），根据尿量调整利尿剂（如呋塞米20mg/d口服维持）；④随访计划：出院后1-2周首次随访（评估症状、容量状态、药物耐受性），每3个月复查超声心动图、BNP；⑤患者教育：避免诱因（感染、劳累、限水不当），识别心衰加重信号（呼吸困难加重、夜间阵发性呼吸困难、体重骤增）。四、病例分析题（1）诊断及依据：诊断：急性左心衰竭（射血分数降低型，HFrEF）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。诊断依据：①症状：突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿典型表现）；②体征：BP165/100mmHg（高血压），呼吸30次/分，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大（左室扩大），心尖部收缩期杂音（二尖瓣反流）；③辅助检查：BNP显著升高（5800pg/mL），超声心动图提示LVEF35%（HFrEF），胸部X线肺门蝶翼状阴影（肺水肿）；④病史：高血压未规律治疗（长期高血压导致左室肥厚、扩大，最终失代偿）。（2）初始紧急处理措施：①体位：半卧位（床头抬高30-45°），双腿下垂（减少回心血量）；②氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），若SpO₂仍＜90%，给予无创正压通气（NIPPV，模式选择CPAP或BiPAP）；③吗啡：3-5mg静脉缓慢注射（缓解焦虑、降低呼吸频率、扩张静脉）；④利尿剂：呋塞米40mg静脉推注（2分钟内推完），必要时1小时后重复20-40mg；⑤血管扩张剂：硝酸甘油起始剂量10μg/min静脉泵入，根据血压调整（目标SBP110-130mmHg）；⑥正性肌力药物：若利尿剂+血管扩张剂后仍低心输出量（如尿量＜0.5ml/kg/h），可加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）；⑦控制心率：患者心率125次/分，若存在快速心室率（如房颤）需用洋地黄（但本例为窦性心律，暂不使用）；⑧监测：持续心电监护（心率、血压、SpO₂），每小时记录尿量，4小时后复查BNP、电解质（尤其K⁺）；⑨纠正诱因：控制血压（目标24小时内降至140/90mmHg左右），排查感染（如血常规、降钙素原）；⑩血糖管理：监测随机血糖（避免高血糖加重心衰），必要时胰岛素控制（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。（3）进一步检查：①冠状动脉造影（患者有高血压、糖尿病、ST-T压低，需排除冠心病）；②动态心电图（监测是否存在无症状性心肌缺血或心律失常）；③心脏磁共振（评估心肌纤维化程度，鉴别扩张型心肌病与高血压性心脏病）；④甲状腺功能（排除甲亢/甲减导致的心衰）；⑤睡眠呼吸监测（长期高血压患者可能合并OSA，加重心衰）。（4）出院前调整的长期药物：①RAAS抑制剂：起始沙库巴曲缬沙坦（24/26mgbid，监测血压、Cr、K⁺，2周后滴定至目标剂量97/103mgbid）；②β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片起始11.8