护理文件书写规范试题及答案

护理文件书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.下列哪项不符合护理文件书写的“客观”原则？A.记录患者主诉“切口疼痛评分6分”B.描述患者“呼吸浅促，频率30次/分”C.记录“患者可能存在肺部感染”D.记录“血压150/90mmHg，已报告医生”答案：C2.护理记录中时间书写规范为？A.年/月/日时B.年-月-日时分（24小时制）C.月/日上午/下午D.仅记录日期答案：B3.电子护理记录修改时，正确的操作是？A.直接删除错误内容后重新输入B.用红色笔在原内容上划双线，保留原记录并签名C.使用系统“覆盖”功能修改D.由他人代改并签名答案：B4.体温单中“大便次数”栏，患者3日未排便应填写？A.“0”B.“×3”C.“3/0”D.“/3”答案：B5.护理记录中“PIO”模式的“O”指？A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）答案：C6.抢救患者时，未及时书写的护理记录应在抢救结束后几小时内补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C7.护理文件保存期限要求，门（急）诊护理记录至少保存？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：A8.下列哪项属于护理记录中的“完整”要求？A.只记录异常体征B.遗漏患者饮食、睡眠情况C.连续记录病情变化全过程D.仅记录护理操作名称答案：C9.护理记录中禁用的术语是？A.“嗜睡”B.“血压偏高”C.“呼吸困难”D.“意识清楚”答案：B10.手术患者护理记录中，必须记录的内容不包括？A.麻醉方式B.术中出血量C.患者术前心理状态D.家属陪伴情况答案：D11.体温单中“脉搏”用何种颜色笔记录？A.蓝色B.红色C.黑色D.绿色答案：A12.护理文件签名要求为？A.可使用电子签名代替手写B.实习护士签名后无需带教老师复核C.主班护士代夜班护士签名D.手写全名，清晰可辨答案：D13.下列哪项符合“及时”原则？A.晨间护理后2小时补记护理措施B.患者突发抽搐时立即记录C.下班前统一补写全天护理记录D.术后6小时补记麻醉恢复情况答案：B14.护理评估单中“社会支持系统”应记录？A.患者文化程度B.家属陪伴时间C.过敏史D.药物不良反应答案：B15.电子护理系统中，护士登录账号应？A.多人共享使用B.定期更换密码C.由护士长统一管理D.无需设置密码答案：B16.护理记录中“疼痛评估”应使用？A.患者主观描述+量化评分（如NRS评分）B.护士主观判断“疼痛较轻”C.仅记录“疼痛”D.忽略疼痛记录答案：A17.体温单中“入院时间”应填写在？A.38-40℃之间相应时间格内B.40-42℃之间相应时间格内C.35℃以下相应时间格内D.任意位置答案：B18.护理文件中“病危”患者的护理记录频次为？A.每2小时1次B.每4小时1次C.每班1次D.根据病情变化随时记录答案：D19.护理记录中“引流液”的描述应包括？A.颜色、性状、量B.患者对引流管的感受C.护士对引流效果的判断D.家属对引流的看法答案：A20.护理文件归档时，错误的做法是？A.按日期顺序整理B.电子文件与纸质文件同步归档C.随意折叠或撕页D.标注患者姓名、住院号答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题，30分）1.护理文件的核心作用包括？A.反映护理质量B.为医疗纠纷提供法律依据C.指导护理计划制定D.记录患者隐私信息答案：ABC2.护理记录书写的“五准确”包括？A.时间准确B.内容准确C.术语准确D.签名准确答案：ABCD3.体温单的填写内容包括？A.体温、脉搏、呼吸B.血压、体重C.出入量D.手术日期答案：ABCD4.电子护理文件的特殊要求有？A.系统需具备操作痕迹追溯功能B.需设置用户权限分级管理C.数据修改应保留原记录D.无需备份答案：ABC5.护理记录中“病情变化”的记录要点包括？A.变化发生的时间B.具体表现（如“意识由清楚转为嗜睡”）C.采取的护理措施D.措施实施后的效果答案：ABCD6.护理文件书写的“清晰”要求包括？A.文字工整，无错别字B.标点符号使用正确C.避免涂改，修改规范D.内容冗长答案：ABC7.抢救记录应包含的内容有？A.抢救开始及结束时间B.参与抢救的医护人员姓名C.实施的抢救措施（如心肺复苏、用药）D.患者生命体征变化答案：ABCD8.护理评估单的内容应涵盖？A.生理状态（如生命体征、营养状况）B.心理状态（如焦虑程度）C.社会支持（如家属照护能力）D.环境安全（如病房设施）答案：ABCD9.护理文件中禁止出现的内容包括？A.主观臆断（如“患者可能拒绝治疗”）B.模糊术语（如“情况好转”）C.未核实的信息（如“家属说患者无过敏史”）D.规范的医学术语答案：ABC10.护理文件保存管理的要求有？A.纸质文件需专柜存放，防潮防火B.电子文件定期备份，防止数据丢失C.查阅需登记，限制无关人员接触D.可随意销毁过期文件答案：ABC三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.护理记录可以提前书写，如“预计10:00执行输液”。（）答案：×2.电子护理记录中，护士可使用他人账号登录操作。（）答案：×3.体温单中“大便失禁”应标记为“”。（）答案：√4.护理记录中，患者拒绝护理操作时，只需记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需记录拒绝原因、告知风险及患者签名）5.手术患者护理记录需记录术中用药情况。（）答案：√6.护理文件中，实习护士书写的记录需经带教老师审核并签名。（）答案：√7.体温单中“外出”患者的体温应记录为“外出”，不画符号。（）答案：√8.护理记录中，“血压140/90mmHg”属于客观记录。（）答案：√9.护理文件可外借用于学术研究，无需患者同意。（）答案：×10.抢救患者时，护理记录可由值班护士事后单独补记，无需其他参与人员确认。（）答案：×（需双人核对签名）四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述护理文件书写的“客观真实”原则的具体要求。答案：①记录内容基于护士直接观察或患者主诉，避免主观判断；②使用规范医学术语，如“心率110次/分”而非“心跳很快”；③引用患者语言需加引号，如“患者说‘伤口像针扎一样疼’”；④禁止虚构、夸大或隐瞒病情。2.电子护理记录与纸质护理记录的书写规范有何异同？答案：相同点：均需遵循客观、真实、准确、及时、完整原则；需记录时间、内容、签名；修改需保留原记录。不同点：电子记录需使用系统授权账号登录，操作痕迹可追溯；需设置自动时间戳；数据需定期备份；签名可采用电子签名（需符合法律要求）；纸质记录需手写签名，修改用红笔划双线并签名。3.护理记录中“六及时”指什么？答案：①及时评估：患者入院、病情变化时立即评估；②及时记录：护理措施实施后立即记录；③及时反馈：病情异常时及时报告医生并记录沟通内容；④及时更新：护理计划调整后及时更新记录；⑤及时交接：班次交接时及时记录患者现状；⑥及时签名：所有记录完成后及时签署全名。4.简述体温单“底栏”填写的规范（至少列举5项）。答案：①大便次数：未解便填“0”，3日未解填“×3”，失禁填“”；②出入量：单位为“ml”，入量包括饮食、输液，出量包括尿液、引流液；③体重：未测填“/”，单位“kg”；④血压：未测填“/”，单位“mmHg”；⑤手术（分娩）后天数：术后第1天填“1”，依次类推，14天后填“/”；⑥特殊标记：如“外出”“请假”需在相应时间格标注。五、案例分析题（10分）案例：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”入院，10:30突发意识丧失，呼之不应，血压测不出，护士立即呼叫医生，10:32开始心肺复苏，10:35静脉推注肾上腺素1mg，10:40恢复自主心律，血压90/60mmHg，意识转清。问题：请根据护理文件书写规范，写出该段病情变化的护理记录内容。答案：10:30患者突然出现意识丧失，呼之不应，面色苍白，四肢湿冷，大动脉搏动消失，血压测不出（具体数值：未测出）。立即呼叫医生（记录医生姓名：李××），同时启动抢救流程。10:32遵医嘱开始心肺复苏（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm），开放气道，给予简易呼吸器辅助呼吸（频率10-12次/分）。10:35