心脑血管家庭共济异地结算指南

心脑血管家庭共济异地结算指南汇报人：***（职务/职称）日期：2026年**月**日政策背景与适用范围共济关系建立与管理个人账户共济操作指南门诊慢特病病种范围异地就医备案流程结算标准与报销政策定点医疗机构选择目录费用结算操作流程特殊情形处理方案健康管理与预防服务信息安全与隐私保护地方特色政策补充常见问题解答未来政策展望目录政策背景与适用范围01国家医保局跨省结算政策出台背景针对人口流动加剧背景下，参保人跨省就医垫资压力大、报销周期长等突出问题，通过直接结算减轻群众医疗负担。01贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》对完善跨省异地就医结算体系的部署，以及2022年政府工作报告相关任务。02前期试点经验推广基于全国半数统筹地区已开展高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算试点的实践成果，进一步扩大政策覆盖面。03依托全国统一的医保信息平台，实现业务流、资金流、信息流协同，为跨省清算提供技术保障。04响应职工医保个人账户资金家庭共济的民生诉求，突破原有地域使用限制。05落实国务院改革要求家庭共济需求增长信息系统支撑成熟解决异地就医痛点高血压、冠心病等需持续门诊治疗，纳入慢特病管理可显著降低患者长期用药经济负担。保障长期用药需求心脑血管疾病纳入门诊慢特病范围的意义通过医保政策引导早诊早治，减少心脑血管疾病导致的脑卒中等重症发生风险。预防严重并发症减轻住院压力，将稳定期患者引导至门诊治疗，提高医疗资源利用效率。优化医疗资源配置结合医保支付杠杆，推动患者规范随访和健康干预，提升慢性病综合防控效果。促进健康管理职工医保参保人正常缴纳职工基本医疗保险的在职及退休人员，其个人账户资金可作为共济资金来源。配偶及子女参保人的配偶、子女（含婚生、非婚生、继子女、养子女）可被纳入共济对象范围。父母及配偶父母参保人本人父母、配偶父母符合条件时可享受跨省共济待遇。关系确认方式通过医保电子凭证亲情账户等功能线上绑定，或线下经办渠道提交亲属关系证明。动态管理机制共济关系可随时建立或解除，参保人医保状态变更时自动终止共济关系。适用人群：职工医保参保人及其近亲属0102030405共济关系建立与管理02跨省共济关系建立条件与流程适用对象范围职工医保参保人可授权近亲属（包括配偶、父母、子女等）使用个人账户资金。被共济人需为基本医保（职工或居民医保）参保人员，且双方医保关系处于正常状态。跨省共济需依托全国统一医保信息平台完成绑定。办理流程共济人通过医保服务平台（如国家医保APP或地方小程序）提交授权申请，填写被共济人身份信息并签署电子协议。系统核验双方参保信息后即时生效，无需人工审核。绑定后，被共济人可直接使用共济账户资金结算符合规定的医疗费用。线上/线下共济关系办理途径通过“国家医保服务平台”APP或地方政务平台（如“浙里办”“河北智慧医保”等）的“家庭共济”模块操作。需完成实名认证、选择备案类型（如跨省共济）、上传关系证明（或签署承诺书），提交后系统自动同步至全国医保信息库。线上办理携带双方身份证、医保卡及亲属关系证明（如户口本、出生证明）至参保地医保经办窗口办理。工作人员现场录入信息并激活共济功能，适用于不熟悉线上操作的特殊群体。线下办理部分省市支持亲属或社区工作人员代办，需提供授权委托书及代办人证件，通过线下渠道提交材料，流程与线下办理一致。代办服务共济双方均可通过原办理渠道（线上或线下）申请解除关系。线上操作需进入“备案记录”页面选择解除绑定；线下需提交书面申请至医保经办机构，解除后未使用额度即时返还共济人账户。主动解除当共济人或被共济人医保关系终止（如退保、转移至境外）、跨统筹地区参保或一方死亡时，系统自动解除共济关系，并通过短信或平台消息通知双方。解除后，被共济人无法继续使用共济资金结算费用。自动终止关系解除与自动终止情形说明个人账户共济操作指南03医保电子凭证绑定与授权流程国家医保服务平台APP操作下载APP后进入"我的"→"亲情账户"→填写被绑定人身份信息及关系证明（户口本/结婚证）→生成电子承诺书并签名→提交审核，全程线上完成绑定。通过"卡包"→"医保电子凭证"→"亲情账户"→刷脸认证后填写参保地及亲属信息→上传双人证件照片，系统自动核验参保状态后开通共济权限。搜索"我的医保凭证"小程序→进入"医保亲情账户"模块→按提示完成身份核验、关系证明上传及电子签名三步操作，绑定成功后实时同步至医保结算系统。支付宝快捷通道微信小程序办理感谢您下载平台上提供的PPT作品，为了您和以及原创作者的利益，请勿复制、传播、销售，否则将承担法律责任！将对作品进行维权，按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿！虚拟额度设置与管理规范额度动态调整机制通过医保钱包可随时修改共济额度，未使用部分仍归属主账户，实际消费时按就医地医保目录实时核减额度，避免资金沉淀风险。跨省清算规则采用"月度清算+动态预付"模式，就医地先行垫付，参保地医保经办机构通过国家平台完成跨省资金清分，确保结算时效性。双向冻结保护设定额度后主账户对应金额自动冻结，被共济人使用时需通过人脸识别或密码验证，确保资金使用安全可控。有效期灵活设定可自定义额度有效期（如1个月/1年），到期未使用额度自动解冻，长期共济需定期renew授权协议。资金使用范围与限制说明合规医疗消费涵盖定点医疗机构门诊/住院个人自付部分、定点药店购买医保目录内药品/医疗器械费用，严禁购买保健品等非医疗用途。支持为共济对象缴纳城乡居民基本医保、长期护理保险的个人缴费部分，但不得用于商业保险等非社保缴费。仅限民法典规定的近亲属（配偶、父母、子女等两代血亲），隔代亲属需提供法定监护证明方可特殊申请。医保缴费扩展亲属关系限定门诊慢特病病种范围04需提供二级以上医院出具的诊断证明及连续3个月用药记录，结算时按参保地报销比例执行，门诊降压药物纳入直接结算范围。高血压跨省结算规则患者需提交糖化血红蛋白检测报告（≥7%）或空腹血糖值（≥7.0mmol/L）等证明材料，跨省结算包含胰岛素及口服降糖药费用。糖尿病待遇认定流程放化疗费用按住院标准报销，需提供病理诊断报告和治疗方案，靶向药物需先行备案后纳入直接结算。恶性肿瘤门诊治疗覆盖现行5种核心病种（高血压等）保障政策新增5种病种（冠心病等）结算规则需提交肺功能检查报告（FEV1/FVC<70%）和稳定期治疗方案，雾化吸入药物费用实行按病种付费。硝酸酯类、β受体阻滞剂等核心药物纳入目录，支架术后抗凝治疗需提供手术记录和术后用药清单方可跨省结算。须符合ACR分类标准且提供类风湿因子或抗CCP抗体阳性报告，生物制剂使用需提前办理特殊用药审批。需附骶髂关节影像学报告和HLA-B27检测结果，物理治疗费用按疗程打包结算。冠心病用药报销范围慢性阻塞性肺疾病审核要件类风湿关节炎认定标准强直性脊柱炎诊疗要求病种认定标准与证明材料要求基础身份证明材料患者身份证原件及复印件、医保电子凭证或实体卡，代办人需额外提供委托书和代办人身份证。二级甲等以上医院专科医师开具的疾病诊断书（含ICD-10编码），需加盖医院病案专用章和医师执业章。包括但不限于血液生化指标、影像学报告、病理检查结果等，所有报告需体现医院检验专用章和检测日期。临床诊断证明文件辅助检查报告清单异地就医备案流程05长期居住人员备案（6个月以上）通过国家医保服务平台APP或参保地医保公众号办理时，只需签署电子承诺书即可完成备案，无需提交居住证、租房合同等证明材料。备案成功后长期有效，无需重复办理，适合随子女养老、跨省工作等稳定居住人群。承诺制办理若选择承诺制备案，建议6个月内补充居住证明（如社区开具的居住确认单），否则将限制备案变更权限。取消备案后24个月内不得再次以承诺制申请长期备案，需通过线下渠道提交完整材料办理。材料补充要求适用场景覆盖出差突发疾病、本地医院转诊至北京手术、短期陪护亲属就医等情形。备案时需明确选择1-2家北京定点医院，通过国家医保APP办理可实现"秒批"，系统自动识别参保地信息，就医地固定选择"北京市"。临时外出就医备案（6个月有效期）报销差异警示临时备案的报销比例通常比参保地降低10%-20%，例如10万元医疗费可能少报1.5万元。备案有效期届满前需重新申请，线上续办同样便捷，但累计居住超6个月应转为长期备案。转诊特殊处理若属参保地医院转诊至北京治疗，需在备案时选择"异地转诊就医"类型，虽报销比例高于普通临时备案，但仍比长期备案低约10个百分点，需提前确认转诊医院是否在医保定点范围内。急诊抢救特殊情况处理机制突发急病住院无需提前备案，就诊医院通过急诊抢救登记系统自动同步信息至参保地医保局，患者可在出院后补办备案手续，报销待遇与正常备案一致，需保留全部病历、费用清单原件。事后备案通道如遇医院系统无法直接结算，可先行垫付医疗费，事后携带急诊诊断证明、费用明细、出院小结等材料，至参保地医保经办机构柜台申请手工报销，报销比例不受未备案影响。结算异常处理0102结算标准与报销政策06目录差异管理门诊慢特病跨省结算前，需先在参保地完成病种待遇资格认定，否则无法享受直接结算服务。认定流程包括提交病历资料、专家审核等环节，认定结果同步至国家医保平台。待遇资格认定专病专治要求就医地医疗机构需按病种诊疗规范提供治疗，避免超范围用药或检查。例如，冠心病患者跨省就医时，医生应优先选择参保地目录内冠脉造影等核心检查项目。跨省就医时，药品、诊疗项目和服务设施的执行标准以就医地医保目录为准，但报销比例和限额需遵循参保地政策。例如，某药品在就医地属于甲类全额报销，但参保地若将其列为乙类，则需按参保地自付比例结算。就医地目录与参保地政策执行规则起付线、封顶线与报销比例差异起付线叠加问题部分参保地规定跨省就医需重新计算起付线，可能与本地起付线累加。例如，某地本地住院起付线为800元，跨省则提高至1200元，需提前查询参保地细则。01封顶线分级限制门诊慢特病年度报销限额可能因就医地不同而调整。如尿毒症透析患者，参保地年限额10万元，跨省结算时可能按就医地标准降至8万元，需预留自费预算。比例下调风险临时外出就医备案的报销比例通常低于长期居住备案。例如，某地长期居住者按90%报销，临时就医者仅报70%，差额部分需自行承担。分段计算规则部分省市对高额医疗费用实行分段报销，如0-5万元报80%，5万元以上报90%。跨省结算时需按参保地分段标准执行，与就医地无关。020304手工报销与直接结算衔接方式退费重结流程若直接结算出错（如备案类型误录），需先自费垫付，再凭原始票据、费用清单等向参保地申请手工报销。部分地区允许医院撤销原结算记录后重新发起直接结算。二次报销衔接部分参保地对大病医疗有二次补偿政策。手工报销后，需保留结算单原件作为二次报销凭证，与首次报销间隔不超过3个月。材料完整性要求手工报销需提供加盖医院公章的发票原件、费用明细、出院小结及备案证明。缺少任一材料可能导致报销延迟或拒付，建议就医时同步留存电子版备份。定点医疗机构选择07国家医保服务平台APP查询电话热线服务医疗机构官网核实线下医保经办机构咨询微信小程序备案查询全国联网医疗机构查询方式下载并注册国家医保服务平台APP，进入首页后点击“异地备案”，选择“异地联网定点医药机构查询”，输入就医地市或机构名称即可获取联网医疗机构列表。通过微信搜索“国家异地就医备案”小程序，在“查询服务”中选择“异地联网定点医药机构查询”，筛选就医地区后查看支持结算的医疗机构。携带参保人身份证和社保卡，前往参保地医保局或乡镇医保服务中心，工作人员可提供跨省联网定点医疗机构的纸质或电子名单。拨打全国医保服务热线（如12393），按语音提示选择“异地就医”选项，人工客服可协助查询目标地区的联网医疗机构信息。通过目标医院的官方网站或院内公示栏，查看其是否标注“跨省异地就医直接结算定点单位”资质。县域全覆盖政策落实情况基层医疗机构纳入范围全国已有4924家医疗机构接入跨省结算系统，县级医院、社区卫生服务中心等基层单位均实现联网，确保县域内就医便捷。02040301门诊服务差异化覆盖普通门诊结算已覆盖大部分县域医疗机构，但门诊慢特病（如高血压、冠心病）结算需通过“更多筛选”功能确认具体开通情况。住院结算全面开通所有县域定点医疗机构均支持住院费用跨省直接结算，覆盖率达100%，患者无需垫付全额医疗费用。药店结算逐步推进县域内部分大型连锁药店已开通异地购药直接结算功能，可通过APP筛选“定点零售药店”查询具体名单。心脑血管专科医院优先选择建议设备与专家资源重点考察医院是否配备DSA（数字减影血管造影）、心脏监护CCU等专科设备，以及是否拥有高级职称心脑血管专家团队。结算业务全开通确认目标医院同时开通住院、门诊及门诊慢特病（如支架术后抗凝治疗）的跨省结算服务，避免多次备案。专科资质认证优先选择具有国家认证的心脑血管疾病诊疗中心或省级重点专科的医院，确保诊疗方案的专业性和规范性。费用结算操作流程08门诊挂号与身份核验要点使用家庭共济账户时，就诊人必须携带本人医保卡（或电子医保凭证），确保姓名、身份证号与共济关系绑定信息一致，否则无法通过系统核验。01优先通过医院官方公众号、自助机或人工窗口选择"医保共济结算"通道挂号，避免使用纯自费挂号渠道导致共济账户无法触发。02共济关系验证系统会自动校验授权人与使用人的绑定状态，若显示异常需现场提供绑定成功的电子凭证（如粤医保小程序截图）辅助核验。03异地就医时需主动告知收费人员启用"跨省共济"标识，部分医院需在挂号单备注栏手动标注"家庭共济"字样。04未成年人就诊需同时提供监护人身份证原件，代配药情况需出示委托书及双方证件原件核验。05挂号渠道选择特殊人群处理跨省结算标识持卡人实名制要求结算单明细核对注意事项在结算单"医保支付"栏目下应单独显示"个人账户共济支付"金额，需核对与本次就医费用的对应关系。共济账户扣款项确认检查医保统筹基金支付后的个人自付部分是否完全由共济账户覆盖，注意部分高值耗材可能有自付比例限制。异地结算单需额外关注"参保地政策"栏，部分检查项目在参保地可共济但就医地可能列为自费项目。自付比例合规性对于复合型诊疗项目（如手术套餐），需确认共济账户优先支付药品、基础诊疗等可共济项目，高值服务可能需自费。项目分解合理性01020403跨省结算差异提示自费部分支付渠道说明事后报销机制对于因系统故障未能实时共济结算的情况，可凭原始发票回参保地医保窗口申请手工核销共济账户额度。电子渠道补充支持支付宝/微信扫描结算单二维码补缴差额，但需注意电子支付不享受共济账户个税优惠政策。混合支付模式当共济账户余额不足时，系统自动切换为"共济账户+现金/银行卡"组合支付，需提前告知收费人员支付顺序偏好。特殊情形处理方案09备案变更与取消操作指引及时更新备案信息参保人就医地或参保状态发生变化时需主动变更备案，避免因信息不符导致结算失败，确保家庭成员持续享受共济权益。简化线上操作流程通过国家医保服务平台APP或小程序可实现“一键取消”备案，减少线下奔波，提升服务效率。关系解除自动触发机制共济人或被共济人医保关系终止、转移时，系统自动解除共济关系，防止资金误用风险。确认备案是否在有效期内、就医地是否与备案地一致，跨省住院需单独备案，门诊慢特病按就医地政策执行。就医地结算平台若未接入全国统一医保信息平台，可能导致电子凭证识别失败，可切换实体卡或联系两地医保部门协调。检查共济人个人账户余额是否充足，是否因共济额度占用导致本人无法使用，解除共济关系后未使用额度将自动返还。备案状态异常账户资金冻结系统兼容性问题针对跨省共济结算中的高频问题，需结合系统提示分类处理，优先排查基础配置问题，再逐步深入分析复杂场景。结算失败常见问题排查争议费用申诉处理通道申诉材料准备保留原始结算单据（如发票、费用清单）、报错截图或系统提示记录，需清晰显示交易时间、机构名称及失败原因。提供共济关系证明（如户口本、亲属关系公证书）及双方医保参保凭证，确保申诉材料完整有效。申诉流程与时效线上提交：通过参保地医保官网或APP上传材料，5个工作日内反馈初审结果，复杂案例可延长至15日。线下受理：携带材料至参保地医保经办窗口办理，支持代办但需附加代办人身份证及授权委托书。跨省协调机制：若涉及就医地政策争议，由国家级医保信息平台介入清分，确保30日内完成跨省争议结算。健康管理与预防服务10心脑血管疾病日常监测建议01.定期血压监测建议高血压患者每日早晚各测一次血压，并记录数据，以便医生评估用药效果和调整治疗方案。02.血脂与血糖跟踪每3-6个月检测一次血脂（如胆固醇、甘油三酯）和空腹血糖，异常者需缩短监测周期并配合饮食与药物干预。03.症状观察与记录密切关注头晕、胸闷、心悸等症状，突发或持续加重时需及时就医，避免延误治疗时机。包含每年1次的颈动脉超声（检测IMT厚度）、动态心电图（筛查无症状性房颤）、踝肱指数（评估外周动脉硬化），费用纳入医保共济账户直接结算。基础筛查包对安装家庭心电监护仪（带4G传输功能）的二级以上高血压患者，每月补贴50%设备租赁费用，数据直连区域慢病管理中心。远程监测补贴通过门诊开具的"心脑血管风险评估量表"（包含吸烟史、家族史、血脂谱等20项指标），自动生成个性化干预方案并绑定电子健康档案。风险分层评估将八段锦、穴位贴敷等预防性干预纳入共济支付范围，需三级医院康复科开具处方，年度限额800元。中医治未病服务纳入共济的预防性医疗服务01020304慢病长期用药管理策略用药方案优化对合并高血压+糖尿病的患者，优先选择ARB类降压药（如缬沙坦）联合SGLT-2抑制剂（如达格列净），实现心肾双重保护。药物不良反应监测建立"他汀类药物肌酶谱筛查"绿色通道，患者凭共济卡可随时在定点药房免费检测CK值，异常结果自动预警主治医师。通过医保APP设置服药提醒，同步推送至家属手机，对连续3天未确认用药的患者触发社区药师上门随访。智能用药提醒信息安全与隐私保护11电子凭证使用安全须知妥善保管电子凭证电子凭证包含个人敏感信息，需通过加密存储或生物识别技术保护，避免截图外传或明文保存于公共设备。验证平台真实性仅通过官方认证的渠道（如医保APP、政府网站）生成和下载电子凭证，警惕仿冒钓鱼网站索要凭证信息的行为。共济关系信息保密要求01最小化信息共享原则仅向必要的医疗机构提供共济成员的基础身份信息（如姓名、身份证号），医疗记录等敏感数据需经本人授权方可调阅。02定期审查授权记录通过医保平台查询近期的数据访问日志，若发现异常授权（如非本人操作或陌生机构访问），应立即冻结账户并上报。伪造“医保局”来电：以“账户异常”“报销冻结”为由诱导提供银行卡号或验证码，实际官方机构不会通过电话索要此类信息。虚假链接陷阱：短信或邮件中嵌入伪装成医保系统的链接，点击后可能植入木马或跳转至诈骗页面。常见诈骗手段识别保留证据并报警：收集通话记录、短信截图等材料，向公安机关报案，同时通过国家反诈中心APP提交线索。官方渠道申诉：拨打12393医保服务热线或登录国家医保服务平台提交工单，申请冻结账户并追溯信息泄露源头。维权与举报流程防诈骗警示与维权途径地方特色政策补充12甘肃省等试点地区创新做法甘肃省医保局推出“亲情帮代办”服务，通过微信、支付宝小程序或甘肃医保APP，允许家属为老人、儿童代办8项高频医保业务，包括参保登记、异地就医备案等，解决特殊群体操作难题。亲情帮代办服务依托全国统一医保信息平台，试点地区实行个人医保钱包虚拟额度管理，共济人可远程为亲属设定额度，被共济人就医时自动核减费用，实现无感操作与实时结算。医保钱包虚拟额度管理甘肃省结合健康甘肃行动，制定心脑血管疾病防治实施方案，将医保共济与慢病管理结合，支持跨省共济资金用于支付相关治疗费用及居民医保缴费。心脑血管防治专项方案省内异地就医无需备案即可直接结算，而跨省就医必须提前办理备案手续，备案有效期内可多次使用。省内共济资金由本省医保系统直接结算；跨省共济需通过国家医保平台按月统一清分，依托预付金机制保障时效，资金动态调整。省内共济仅限本省参保人亲属；跨省共济扩展至全国，涵盖配偶、父母、子女等近亲属，且支持居民医保缴费。跨省共济依赖全国医保信息平台实现数据互通，而省内共济仅需对接省内系统，技术复杂度较低。省内共济与跨省共济差异比较备案要求差异清算流程差异政策覆盖范围差异技术支撑差异特殊群体（退休人员等）附加保障异地安置退休人员绿色通道退休后户籍迁入定居地的参保人，可优先办理跨省备案，享受长期异地就医直接结算，报销比例按参保地政策执行。用人单位派驻异地工作的人员，凭单位证明可快速完成备案，其个人账户资金可共济给同城居住的家属使用。临时外出突发急症的参保人（含退休人员），就医地定点医院可先行垫付费用，后补备案手续，保障紧急救治需求。常驻工作人员简化手续急诊抢救免备案覆盖常见问题解答13个人账户跨省共济额度实行自然年度管理，未使用额度自动结转至下一年度，但累计总额不得超过规定的上限标准，超出部分按政策处理。年度结转机制额度结转与清零规则清零条件限制特殊情形处理共济关系解除时，系统自动将未使用的共济额度返还至共济人账户；若参保人医保关系转移或终止，所有关联共济关系及额度同步失效。因系统故障或人工操作错误导致额度异常时，参保人可凭交易记录向参保地医保经办机构申请纠错，经审核后恢复原始数据。多地参保情况处理方式主账户绑定原则参保人在多地同时缴纳职工医保的，需指定一个参保地作为主账户绑定地，其他地区的个人账户资金可通过跨省共济功能归集至主账户统一管理。01重复缴费处理若发现同一时间段内存在重复参保缴费情况，医保部门将按"就高不就低"原则保留较高缴费基数的参保记录，重复资金可申请退回或转入家庭共济池。待遇衔接规则被共济人在多地参保的，使用共济资金结算时优先扣除参保地个人账户余额，不足部分再从共济额度中划扣，确保待遇享受不重复不遗漏。转移接续流程参保关系跨省