（2026年）肝性脑病患者的护理课件

肝性脑病患者的护理专业护理与健康指导目录第一章第二章第三章肝性脑病概述临床表现与诊断护理评估要点目录第四章第五章第六章护理干预措施并发症预防与护理健康教育要点肝性脑病概述1.定义与流行病学肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷，是肝脏功能严重受损后毒素影响大脑功能的临床综合征。核心定义多继发于肝硬化（约占70%），重症肝炎、肝癌或门体静脉分流术后患者也易发生，约30%-45%的肝硬化患者会经历肝性脑病，其中20%可能发展为慢性或反复发作型。流行病学特点肝硬化患者及有严重肝脏损伤史的人群病死率较高，但早期识别与治疗能改善预后。高危人群急性肝功能衰竭及肝硬化是主要原因，门静脉-体循环分流异常、代谢异常也可导致，常见于重症病毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝等。基础病因上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水、使用安眠镇静药、便秘、尿毒症、感染或手术创伤等。常见诱因通过增加神经毒质产生、提高脑组织对毒性物质的敏感性、增加血-脑脊液屏障通透性而诱发。诱发机制属“神昏”“黄疸”范畴，多由湿热、痰浊、瘀血内阻蒙蔽清窍所致，后期因脏腑虚损导致“阴阳两竭”。中医病因病因与诱因发病机制（氨中毒学说等）氨中毒学说：肝脏功能衰竭时血氨升高，干扰脑能量代谢及神经递质平衡，是肝性脑病的主要机制之一。炎性介质学说：肝脏病变导致炎性细胞因子释放，通过血脑屏障影响星形胶质细胞功能，加重脑水肿和神经损伤。多种毒性物质协同作用：除氨外，假性神经递质、γ-氨基丁酸、硫醇等物质蓄积共同导致中枢神经系统功能紊乱。临床表现与诊断2.前驱期（Ⅰ期）：患者表现为轻度性格改变和行为异常，如情绪波动、注意力不集中、睡眠颠倒（白天嗜睡、夜间失眠）。可能出现轻微计算能力下降，但神经系统检查多无阳性体征，易被忽视或误诊为心理问题。昏迷前期（Ⅱ期）：症状进一步加重，出现明显的意识障碍（如嗜睡或定向力丧失）、行为错乱（如无目的游走或攻击行为）及扑翼样震颤。脑电图显示特征性慢波，血氨水平显著升高，需紧急干预以防进展。昏睡期（Ⅲ期）：患者大部分时间处于昏睡状态，需强烈刺激方能唤醒，言语混乱且无法完成简单指令。肌张力增高，腱反射亢进，可能出现病理反射（如巴宾斯基征阳性）。此期肝功能衰竭表现（如黄疸、腹水）更为明显。昏迷期（Ⅳ期）：患者完全丧失意识，对外界刺激无反应，瞳孔散大，呼吸深慢（库斯莫尔呼吸）。脑电图呈现δ波或电静息，常合并多器官功能衰竭，死亡率极高。分期及症状特征（前驱期至昏迷期）扑翼样震颤（肝性震颤）：为肝性脑病最具特征性的体征，表现为患者双臂平伸、手指分开时，腕关节及掌指关节出现不自主的快速屈伸运动（类似鸟翼扑打）。此体征在Ⅱ-Ⅲ期最明显，由基底节区γ-氨基丁酸（GABA）能神经抑制增强所致。肝臭（fetorhepaticus）：患者呼出气体带有特殊的甜腥味，由硫醇类代谢产物经肺排出引起，是肝功能严重受损的标志。眼球运动异常：部分患者出现眼球浮动或凝视麻痹，提示脑干功能受累。晚期可见瞳孔对光反射消失，预示预后极差。锥体外系症状：包括肌张力增高（铅管样强直）、运动迟缓及面具脸，与基底节多巴胺代谢异常相关。需与帕金森病鉴别，后者无肝功能异常背景。关键体征（扑翼样震颤等）诊断依据与鉴别诊断血氨升高（>100μmol/L）是重要支持指标，但需注意约10%患者血氨可正常。肝功能检测显示转氨酶升高、白蛋白降低及凝血时间延长。脑脊液检查通常正常，可用于排除颅内感染。实验室检查脑电图可见三相波或弥漫性慢波，与代谢性脑病表现一致。诱发电位检查（如P300潜伏期延长）可早期发现亚临床肝性脑病。神经生理学评估头颅CT/MRI主要用于排除脑出血、肿瘤等结构性病变。需重点与尿毒症脑病、低血糖昏迷及Wernicke脑病鉴别，后者常有维生素B1缺乏史且对硫胺素治疗反应迅速。影像学与鉴别诊断护理评估要点3.血氨监测：血氨水平升高是肝性脑病的重要诊断指标，需定期检测静脉血氨值。采血前应避免高蛋白饮食及剧烈运动，样本需立即送检以减少假性升高，结果超过47μmol/L具有临床意义。肝功能全套：包括转氨酶（ALT/AST）、胆红素（总/直接）、白蛋白及凝血功能检测。白蛋白降低反映合成功能障碍，凝血酶原时间延长提示维生素K依赖性凝血因子合成不足，这些指标共同评估肝脏代偿能力。电解质与肾功能：重点监测血钠、血钾水平，低钠血症可加重脑水肿；肾功能异常可能提示肝肾综合征，需警惕氮质血症对神经系统的毒性作用。肝功能与代谢指标评估123意识水平评估得分最高（85分），显示患者基础认知功能保持较好，需重点维持当前状态。意识水平突出执行功能得分最低（60分），提示患者计划与决策能力显著受损，需针对性强化训练。执行功能薄弱记忆力评分仅65分，表明信息存储与提取能力不足，应结合认知康复干预改善。记忆力待提升神经精神状态评估（意识量表）通过便隐血试验、胃镜检查评估是否存在食管静脉破裂出血，出血后肠道产氨增加是常见诱因。消化道出血筛查包括血常规、降钙素原及培养检查，自发性腹膜炎等感染可通过炎症因子加重血脑屏障损伤。感染指标检测详细记录苯二氮卓类、利尿剂等肝毒性药物使用史，必要时进行血药浓度检测。药物毒性排查腹部超声或CT检查门静脉-体循环侧支形成情况，显著分流者即使肝功能尚可仍易复发脑病。门体分流评估诱因及并发症风险评估护理干预措施4.严密监测生命体征定期记录患者体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态变化，尤其关注神经系统症状的波动。保持环境安全移除病房内尖锐物品，床铺加装护栏，避免强光噪音刺激，预防患者因意识障碍导致坠床或自伤。皮肤与口腔护理每2小时协助翻身预防压疮，使用生理盐水进行口腔清洁，避免氨味诱发肝性脑病加重。基础护理与环境管理营养评估工具采用皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）每周评分，血清前白蛋白<15mg/dl时启动肠外营养支持蛋白质精准调控急性期每日20g植物蛋白分6次给予（如豆腐40g/次），恢复期每周递增5g至目标量60g/d，采用鸡蛋清替代试验评估耐受性支链氨基酸补充按每公斤体重0.25g计算BCAA剂量，采用夜间持续鼻饲泵入方式减少血浆氨基酸波动水电解质管理使用电子秤称量食物含水量，合并腹水者每日净入量=前日尿量+500ml，监测血钠波动幅度≤8mmol/24h饮食控制与营养支持（蛋白限制）排泄管理与用药护理乳果糖维持每日2-3次pH<6的酸性粪便，联合利福昔明550mgbid调节肠道菌群，灌肠液禁用肥皂水肠道去污策略门冬氨酸鸟氨酸注射液需避光输注，速率不超过5g/h；拉克替醇散必须与果汁混合掩盖苦味给药技术规范记录排便时粪氨检测值，出现柏油样便立即查胃潜血，血氨>100μmol/L时启动紧急降氨预案并发症预警并发症预防与护理5.要点三颅内压监测密切观察患者意识状态、瞳孔变化及头痛呕吐症状，定期评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），发现嗜睡或昏迷加重需立即报告医生。要点一要点二脱水剂应用遵医嘱使用20%甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注，必要时联合呋塞米利尿，注意监测电解质平衡及尿量变化，防止肾功能损伤。体位管理抬高床头30°以促进静脉回流，避免颈部屈曲或压迫，翻身时动作轻柔，减少胸腔压力骤变诱发颅内压升高。要点三脑水肿监测与处理呼吸道护理每2小时翻身拍背，痰液黏稠者予雾化吸入，气管插管患者每日口腔护理，严格执行无菌吸痰操作，预防坠积性肺炎。留置导尿管者每日会阴消毒，尽早拔管；深静脉导管每周更换敷贴，观察穿刺点有无红肿渗液，发热时需血培养排查感染源。病房每日紫外线空气消毒，床单元用含氯消毒剂擦拭，限制探视人数，医护人员接触患者前后规范手卫生。监测体温、白细胞计数及降钙素原，发现不明原因发热或寒战，及时留取标本送检并经验性使用抗生素。导管相关感染预防环境消毒早期识别与干预感染防控措施凝血功能监测定期检测PT、APTT及血小板计数，肝硬化患者合并脾功能亢进时，警惕血小板低于50×10⁹/L的自发性出血风险。消化道出血预防质子泵抑制剂静脉维持，避免使用非甾体抗炎药；观察呕吐物及大便颜色，黑便或呕血提示食管胃底静脉破裂，需备三腔二囊管压迫止血。皮肤黏膜保护注射后延长按压时间，使用软毛牙刷清洁口腔，床栏包裹软垫防止碰撞瘀斑，避免测量肛温或直肠操作。出血倾向观察与干预健康教育要点6.明确疾病机制向患者及家属解释肝性脑病的病理生理基础，强调肝功能衰竭与血氨升高的关联，帮助理解症状（如意识障碍、行为异常）的成因。识别常见诱因指导患者避免高蛋白饮食、便秘、感染、消化道出血及滥用镇静药物等诱发因素，降低急性发作风险。监测与预警信号教育患者及家属观察早期症状（如嗜睡、言语不清），并制定应急联系方案，确保及时就医干预。疾病认知与诱因规避指导紧急处理流程制定分级应对策略，对轻度嗜睡采用口服支链氨基酸，对突发昏迷立即侧卧位保持呼吸道通畅并联系急救。神经症状观察法教授家属使用数字评分法（0-10分）评估扑翼样震颤频率，记录意识模糊发作时的特征性表现如计算力下降、书写障碍。环境安全改造建议安装防撞角、床边护栏，配备带锁药箱，保持夜间地灯常亮，消除地毯等绊倒风险因素。家庭护理与症状识别输入标题用药督导方案监测指标周期表规定每周测体重腹围、每月查血氨肝功能、每季度做脑电图，