重症肌无力(Ⅲ型)护理查房措施

主讲人：重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。经鼻插管注意事项正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。吸痰吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。吸痰困难讨论患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。吸痰困难的处理严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项；吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方可吸痰。吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。感谢聆听

赠送以下课件1古诗词三首导入一导入二导入一返回导入二空气里散发着小草的清香，微风中夹杂着泥土的气息。孩童们追逐着翩翩飞舞的蝴蝶，穿过树林，越过田野。在许多文人墨客笔下，乡村秀丽的风光与悠闲的生活让人心生向往。让我们打开课本，去领略本课的三首古诗词为我们描绘的田园风光吧！返回四时田园杂兴（其二十五）

[宋]范成大záxìnɡ范成大，（1126—1193）南宋诗人，字致能，号石湖居士，苏州吴县（今江苏苏州）人。

主要作品：《四时田园杂兴》《吴船录》等。作者简介读古诗，把握诗歌朗读节奏，疏通字词。四时田园杂兴（其二十五）[宋]范成大梅子金黄杏子肥，麦花雪白菜花稀。日长篱落无人过，惟有蜻蜓蛱蝶飞。jiálíwéi诗文解读梅子金黄杏子肥，麦花雪白菜花稀。

诗意：一树树梅子变得金黄，杏子也越长越大了；麦花一片雪白，油菜花倒显得稀稀落落。诗人用梅子黄、杏子肥、麦花白、菜花稀，写出了夏季南方农村景物的特点：有花有果，有色有形。《四时田园杂兴》（其二十五）这首诗的后两句描写的情景有怎样的特点？这首诗的第三句描写静景，第四句描写动景，动静结合，相互映衬，更加凸显出乡村农忙时的幽静。日长篱落无人过，惟有蜻蜓蛱蝶飞。

诗意：夏天白天很长，篱笆墙外没有人经过；只有蜻蜓和蝴蝶绕着篱笆飞来飞去。这两句诗写出昼长人稀、蜓飞蝶舞的景象，以动衬静。第三句是说农民或忙于农事，或正在午间休息，“日长”而又“无人”，显得村中平和宁静。最后一句又以“惟有蜻蜓蛱蝶飞”来衬托村中的寂静，静中有动，显得更静。《四时田园杂兴》（其二十五）这首诗抒发了诗人怎样的思想感情？这首诗抒发了诗人对田园闲适生活的喜爱之情。板书设计惟有飞金黄肥雪白稀静态美四时田园杂兴（其二十五）日长无人动态美课堂小结《四时田园杂兴》（其二十五）写出了初夏南方农村景物的特点，抒发了诗人对田园闲适生活的喜爱之情。宿新市徐公店

[宋]杨万里xú杨万里，（1127—1206）南宋诗人，字廷秀，吉水（今属江西）人。其诗与陆游、范成大、尤袤齐名，称“中兴四大家”。

主要作品：《宿新市徐公店》《小池》《新柳》等。作者简介读古诗，把不认识的字多读几遍。宿新市徐公店

[宋]杨万里篱落疏疏一径深，树头新绿未成阴。儿童急走追黄蝶，飞入菜花无处寻。shū从题目来看，《宿新市徐公店》这首诗写的是什么呢？“宿”指住宿，“新市徐公店”是诗人投宿的地方。从题目来看，这首诗写了诗人投宿徐公店的所见所闻。诗文解读篱落疏疏一径深，树头新绿未成阴。疏疏：稀疏。

阴：树荫。

诗意：稀疏的篱笆间，一条幽深的小路伸向远方。篱笆旁的几棵树，枝头新长出的嫩叶一片嫩绿，显得不够茂盛浓密，没有形成树荫。儿童急走追黄蝶，飞入菜花无处寻。

诗意：儿童飞快地跑着，追逐一只黄色蝴蝶。蝴蝶飞到一片金黄的油菜花中，再也找不到了。急走：快速奔跑。

追：追逐。

这两个词将儿童的天真、活泼、好奇的神态和心理刻画得惟妙惟肖。儿童为什么没有追上黄蝶呢？因为蝴蝶是黄色的，它飞进了同样是黄色的油菜花中，令儿童眼花缭乱，分不清哪里是油菜花，哪里是蝴蝶。儿童急走追黄蝶，飞入菜花无处寻。能不能换成“逃”，为什么？从表面上看可以换，黄蝶躲避儿童的追赶，用“飞”字显然不合情理，用“逃”反而更准确。然而实际上，“飞”字的精妙之处恰在这里，黄蝶飞入黄色的菜花显然不是在逃，而是在和儿童捉迷藏。儿童“戏蝶”反被“蝶戏”，真是妙趣横生啊！宿新市徐公店急走追篱落径树头新绿板书设计飞无处寻静态美动态美课堂小结

《宿新市徐公店》描写的是诗人在投宿的地方看到的景色，抒发了诗人热爱春天、热爱生活的思想感情。清平乐·村居[宋]辛弃疾yuè作者简介辛弃疾，（1140—1207）南宋词人，字幼安，号稼轩，历城（今山东济南）人。与苏轼合称“苏辛”。

主要作品：《破阵子·为陈同甫赋壮词以寄之》《西江月·夜行黄沙道中》《菩萨蛮·书江西造口壁》等。听朗读，把握朗读节奏。多读几遍，疏通字词。清平乐村居[宋]辛弃疾茅檐低小，溪上青青草。醉里吴音相媚好，白发谁家翁媪？大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼。最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。ǎochúbō本课《清平乐·村居》这个题目怎么跟其他两首诗不同？因为这是一首词，“清平乐”是词牌名，“村居”是标题。很多词的题目，都由词牌名和标题两部分组成，用间隔号隔开，如苏轼的《念奴娇·赤壁怀古》。诗文解读茅檐低小，溪上青青草。醉里吴音相媚好，白发谁家翁媪？

吴音：这首词是辛弃疾闲居带湖（今属江西）时写的。此地所以称当地的方言为“吴音”。翁媪：老翁和老妇。相媚好精神的愉悦

诗意：茅草屋又低又小，小溪边上长满了青青的草。听见茅屋里有人带着醉意，用柔媚的具有南方口音的话语在互相逗趣、取乐，是谁呢？原来是一对白发夫妻。“醉里”是说谁醉？为何而醉？说的是“翁媪（老翁和老妇）”醉。他们“醉”的原因，有以下几种可能性：①因为喝酒而醉；②因为美好的景色而醉；③因为家庭的和谐而醉；④因为小儿子的调皮、讨人喜欢而醉。大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼。最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。

亡赖：同“无赖”，这里指顽皮、淘气、“亡”这里读“wú”。

诗意：（老夫妻的）大儿子在小溪的东面锄豆田里的杂草，二儿子正在编织鸡笼。可爱调皮的小儿子最讨人喜欢，他正在溪边趴着剥莲蓬。这首词写了几个孩子？他们分别在做什么？写了三个孩子。大儿子锄草，二儿子编织鸡笼，三儿子剥莲蓬。“溪”字在这首词中出现了三次，它有何妙用？“溪上青青草”“大儿锄豆溪东”“溪头卧剥莲蓬”三句中都有“溪”字，这使得画面布局紧凑，全词意境浑然天成。大儿锄豆溪东，中儿正织鸡笼。最喜小儿亡赖，溪头卧剥莲蓬。“最喜”在这首词中有怎样的表达效果？“喜”字不仅有“喜欢”之意，更是全词的点睛之笔。小儿的顽皮和淘气，为这幅乡村图增添了更为祥和和温馨的气氛，使这首词霎时有了生机，有了光彩。最喜板书设计翁媪—相媚好环境茅檐低小无忧无虑乡村之美清平乐·村居溪上青草环境大儿—锄豆中儿—织鸡笼小儿—卧剥莲蓬人情之美生活之趣课堂小结《清平乐·村居》以简练的笔触勾画出一幅优美的田园风景图，描绘出一家五口各具情态的形象，借此表现了人情之美和生活之趣。拓展一拓展二拓展一四时田园杂兴·春日[宋]范成大土膏欲动雨频催，万草千花一饷开。舍后荒畦犹绿秀，邻家鞭笋过墙来。【译文】春雨频繁地落下，肥沃的土壤受到滋润开始解冻，一会儿工夫，万草吐绿，千花竞放。房屋后面的荒地也增添了新的绿意，邻居家的春笋穿过围墙来到了这边。返回山山水水总关情——山水田园诗古往今来，许多文人墨客对于自然风光、农村景物以及安逸恬淡的乡村生活总