医嘱制度执行与规范

PAGE医嘱制度执行与规范一、总则（一）目的本医嘱制度旨在确保医疗行为的规范性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，促进医院的科学管理和可持续发展。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及医嘱开具、执行、审核、修改及管理的部门和人员，包括医生、护士、药师、医技人员等。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱的开具、执行等必须符合国家法律法规、医疗卫生相关行业标准以及医院的规章制度。2.准确性原则：医嘱内容应准确无误，包括患者基本信息、诊断、治疗措施、用药明细、检查检验项目等，避免因信息错误导致医疗差错。3.及时性原则：医生应及时开具医嘱，护士及相关执行人员应及时执行医嘱，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：充分考虑患者的病情、身体状况、药物相互作用等因素，确保医嘱的安全性，避免不合理用药、过度检查等情况。5.责任明确原则：明确医嘱开具、执行、审核等各环节人员的职责，做到责任到人，便于监督和管理。二、医嘱开具（一）开具资格1.具有执业医师资格，并经医院注册的医生，方可按照其执业范围开具相应的医嘱。2.进修医生、实习医生在上级医生指导下，可书写医嘱，但必须经上级医生审核、签名后方可生效。（二）开具要求1.医嘱应使用中文书写，字迹清晰，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期及时间。2.医嘱内容应当准确、完整，包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或门诊病历号）、诊断、医嘱日期和时间、护理级别、饮食、体位、各种检查及治疗、药物名称、剂量、用法、频次等。3.药物医嘱应按照药品通用名称开具，不得使用商品名。使用新药时，应注明新药批准文号。4.医嘱应根据患者病情、诊断及治疗需要合理开具，避免不必要的检查和治疗。严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量及不良反应，合理联合用药，注意药物相互作用。5.长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗、病情观察等。6.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般限定执行时间在15分钟内。临时医嘱内容包括各种检查、检验、治疗、手术、药物等。7.备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间后失效。临时备用医嘱仅在12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。（三）开具流程1.医生在诊疗过程中，根据患者病情变化及诊断结果，认真分析后开具医嘱。2.医嘱开具后，医生应仔细核对，确保内容准确无误。3.医生通过医院信息系统录入医嘱，录入完成后提交保存。系统应自动对医嘱的格式、内容等进行初步审核，如发现问题及时提示医生修改。三、医嘱执行（一）执行资格1.注册护士及经过培训并考核合格的其他医技人员，按照医嘱执行制度及相关操作规程，负责医嘱的执行。2.实习护士在带教老师指导下执行医嘱，带教老师应严格监督实习护士的操作过程，确保执行准确无误。（二）执行要求1.护士接到医嘱后，应及时、准确地进行核对。核对内容包括医嘱内容与患者信息是否相符，医嘱的合理性、准确性等。如发现疑问或错误，应及时与医生沟通，核实无误后方可执行。2.医嘱执行应严格遵守操作规程，确保执行质量。例如，给药时应严格执行“三查七对”制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；注射时应做到一人一针一管。3.执行医嘱后，执行者应在医嘱执行单上签全名及执行时间。执行时间应精确到分钟，对于紧急医嘱应在接到医嘱后15分钟内执行，并记录执行时间。4.对于口头医嘱，护士应拒绝执行。在抢救或手术等特殊情况下，医生下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后，医生应及时补开医嘱，护士应在医嘱补开后及时在执行单上签全名及执行时间。5.对于有疑问的医嘱，护士不得盲目执行，应及时与医生沟通，待疑问解决后再执行。如医生坚持执行，护士应做好记录，并向上级护士或护士长报告。6.执行医嘱过程中，如发现患者病情变化或出现不良反应，应及时报告医生，并配合医生进行相应的处理。同时，应详细记录病情变化及处理过程。（三）执行流程1.护士在医院信息系统中接收医嘱后，打印医嘱执行单。2.根据医嘱执行单的内容，准备所需的药品、器械、物品等。3.按照操作规程进行医嘱执行，如给药、治疗操作、标本采集等。4.执行完毕后，在医嘱执行单上签全名及执行时间，并在医院信息系统中标记医嘱已执行。5.对于需要交班的医嘱执行情况，护士应在交班报告中详细记录，确保下一班护士能够准确了解患者的医嘱执行情况。四、医嘱审核（一）审核人员1.主班护士负责对当日医嘱进行初步审核，重点审核医嘱的完整性、准确性、合理性等。2.护士长应对医嘱进行定期审核，每周至少一次，全面检查医嘱的质量，包括医嘱的开具、执行情况等，并对发现的问题及时进行处理。3.药师应参与医嘱审核，对药物治疗医嘱进行药学专业审核，重点审核药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物相互作用等，确保用药安全合理。4.医疗质量管理部门应定期对医嘱进行抽查审核，评价医嘱质量，发现问题及时反馈给相关部门，并督促整改。（二）审核内容1.完整性审核：检查医嘱是否包含患者基本信息、诊断、治疗措施、用药明细、检查检验项目等必要内容，有无遗漏。2.准确性审核：核对医嘱中的各项信息是否准确无误，如患者姓名、年龄、床号、药物名称、剂量、用法等，避免因信息错误导致医疗差错。3.合理性审核：病情与治疗的合理性：评估医嘱所开具的检查、治疗项目是否与患者病情相符，是否为必要的诊疗措施。对于过度检查、过度治疗等不合理医嘱，应及时与医生沟通并纠正。药物使用的合理性：审核药物的选择是否合理，是否符合药物治疗原则。检查药物剂量、用法、频次是否正确，有无药物相互作用及配伍禁忌。对于不合理用药医嘱，药师应提出调整建议。护理级别与病情的匹配性：审核护理级别是否根据患者病情合理确定，能否满足患者的护理需求。（三）审核流程1.主班护士在接收医嘱后，首先进行初步审核。对于审核中发现的问题，及时与开具医嘱的医生沟通，要求医生进行修改。修改后的医嘱再次审核无误后，方可执行。2.护士长定期对医嘱进行全面审核，通过查阅医嘱执行单、病历等资料，检查医嘱的执行情况及质量。发现问题后，组织相关人员进行讨论分析，制定整改措施，并跟踪整改效果。3.药师在审核药物治疗医嘱时，通过医院信息系统或纸质医嘱单，对药物的使用情况进行专业审核。对于不合理用药医嘱，及时与医生沟通，提出调整建议，并记录审核结果。4.医疗质量管理部门在抽查审核医嘱时，按照一定的比例随机抽取医嘱进行检查。审核结束后，形成审核报告，反馈给相关部门，并对存在的问题提出改进意见和要求。五、医嘱修改（一）修改条件1.医嘱开具错误或存在疑问时，医生应及时修改医嘱。2.患者病情发生变化，原医嘱已不适应新的病情需要时，医生应根据病情变化及时修改医嘱。（二）修改要求1.医嘱修改应当在原医嘱的基础上进行，不得删除原医嘱。修改时应当在修改处签名并注明修改日期及时间。2.因病情变化等原因需要紧急修改医嘱时，医生应在修改医嘱后及时向执行护士说明情况，确保执行护士能够准确掌握医嘱的变化。3.对于已执行的医嘱，如需要修改，医生应在病程记录中说明修改的原因及对患者病情的影响，并重新开具正确的医嘱。同时，执行护士应根据新医嘱进行相应调整，并在执行单上注明原医嘱执行情况及新医嘱的执行时间。（三）修改流程1.医生登录医院信息系统，进入医嘱管理界面，找到需要修改的医嘱。2.点击修改按钮，对医嘱内容进行修改，修改完成后保存并提交。3.系统自动记录医嘱修改的相关信息，包括修改人、修改时间、修改内容等。4.护士在接收医嘱修改信息后，及时核对修改后的医嘱内容，并按照新医嘱执行。同时，在医嘱执行单上注明原医嘱执行情况及新医嘱的执行时间。六、医嘱管理（一）医嘱记录及保存1.医院信息系统应完整记录医嘱的开具、执行、审核、修改等全过程信息，包括医嘱内容、开具时间、执行时间、执行人员签名、审核人员签名、修改时间、修改人员签名等。2.医嘱执行单应作为重要的医疗文件妥善保存，按照病历管理规定进行整理、归档。保存期限按照国家相关法律法规及医院规定执行，一般为住院病历保存期限一致。3.纸质医嘱单应定期整理装订，与电子医嘱记录相互印证，确保医嘱信息的完整性和可追溯性。（二）医嘱统计与分析1.医院应定期对医嘱进行统计分析，包括医嘱的种类、数量、执行情况、费用等。统计周期可根据医院实际情况确定，如每月、每季度或每年统计一次。2.通过医嘱统计分析，了解医院医疗服务的工作量、医疗资源利用情况、疾病谱变化等信息，为医院的管理决策提供数据支持。例如，分析某种疾病的治疗费用构成，评估不同治疗方案的成本效益；统计各类检查检验项目的开具频率，合理调整资源配置等。3.对医嘱统计结果进行深入分析，发现存在的问题及潜在风险，如不合理用药、过度检查等情况。针对问题制定相应的改进措施，持续优化医嘱管理，提高医疗质量。（三）医嘱安全与保密1.加强医嘱信息系统的安全管理，设置严格的用户权限，防止医嘱信息被非法访问、篡改或泄露。定期对系统进行维护和更新，确保系统的稳定性和安全性。2.医护人员应严格遵守医疗保密制度，妥善保管患者的医嘱信息，不得随意向无关人员透露。在医疗活动中，如需查阅、使用患者医嘱信息，应遵循合法、合规、必要的原则。3.对于涉及患者隐私的医嘱信息，如特殊治疗、敏感疾病诊断等，应采取加密存储、限制访问等措施，确保患者隐私得到充分保护。七、监督与考核（一）监督机制1.医院成立医嘱管理监督小组，成员包括医疗质量管理部门、护理管理部门、药学部门等相关人员。监督小组定期对医嘱制度的执行情况进行检查，发现问题及时督促整改。2.建立多渠道的监督反馈机制，鼓励患者及家属对医嘱执行情况进行监督。设立意见箱、投诉电话等，及时收集患者及家属的意见和建议。对于患者及家属反映的问题，认真调查核实，严肃处理，并及时反馈处理结果。3.医院内部审计部门定期对医嘱费用进行审计，检查医嘱收费的合理性、合规性，防止出现乱收费、多收费等问题。（二）考核标准1.制定详细的医嘱制度考核标准，涵盖医嘱开具、执行、审核、修改、管理等各个环节。考核标准应明确各项指标的具体要求和评分方法，确保考核的客观性和公正性。2.考核指标包括医嘱的准确性、完整性、合理性、及时性，医嘱执行的规范性、安全性，医嘱审核的质量，医嘱修改的合规性等。例如，医嘱准确性考核可通过检查医嘱信息错误率来评价；医嘱合理性考核可根据不合理医嘱的比例进行评分。3.将医嘱制度执行情况纳入医院绩效考核体系，与医护人员的绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩。对医嘱执行优秀的个人和科室给予表彰奖励，对存在问题较多的个人和科室进行批评教育，并责令限期整改。（三）考核流程1.医院定期组织对医嘱制度执行情况的考核工作，考核周期一般为每季度一次。考核前，制定考核方案，明确考核时间、范围、方法、标准等内容。2.考核人员按照考核标准，通过查阅病历、医嘱执行单、医院信息系统记录等资料，对医护人员的医嘱执行情况进行现场检查和评估。同时，收集患者及家属的反馈意见，作为考核的参考依据。