电子住院医嘱制度与规范

PAGE电子住院医嘱制度与规范一、总则（一）目的为加强医院电子住院医嘱管理，规范医嘱开具、审核、执行等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院所有临床科室及涉及电子住院医嘱相关操作的部门和人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保医嘱的开具与执行合法合规。2.准确性原则：医嘱内容应准确无误，包括患者基本信息、诊断、治疗措施、用药等，避免因信息错误导致医疗事故。3.及时性原则：医嘱开具、审核、执行等环节应及时进行，以保证患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：保障电子住院医嘱系统的安全稳定运行，防止医嘱信息泄露、篡改等安全问题。二、医嘱开具（一）开具权限1.具有执业医师资格，并经医院授权的医师方可开具电子住院医嘱。2.进修医师、实习医师在上级医师指导下开具医嘱，上级医师对其开具的医嘱负责审核与修改。（二）开具要求1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照医疗规范和药品说明书开具医嘱。2.医嘱内容应清晰、准确、完整，包括日期、时间、床号、姓名、住院号、医嘱项目、规格、剂量、用法、频次等。3.医嘱应使用中文或通用的英文缩写，不得使用自编的代码或符号。4.开具医嘱时应注明开具时间，精确到分钟。（三）特殊医嘱处理1.长期医嘱：有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱应按规定的格式书写，如护理级别、饮食、卧位等。2.临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。临时医嘱应注明执行时间，护士执行后应及时签名。3.备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：有效期在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间限制，由医生注明停止时间后方失效。临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时使用，过期未执行则失效。（四）医嘱修改与撤销1.医师如需修改医嘱，应在原医嘱上进行修改，并注明修改时间和修改人签名。2.撤销医嘱时，应在医嘱内容上注明“撤销”字样，并签名及注明时间。3.对于已执行的医嘱，不得进行修改或撤销。如确需更改，应重新开具医嘱，并注明原因。三、医嘱审核（一）审核人员1.医嘱审核实行双人审核制度，由具有中级及以上职称的医师和责任护士共同完成。2.审核医师应具备丰富的临床经验和专业知识，熟悉相关疾病的诊疗指南和药品使用规范。3.责任护士应熟悉护理业务，了解患者病情及治疗情况，能够准确判断医嘱的合理性。（二）审核内容1.医嘱的合法性：审核医嘱是否符合法律法规、医疗规范及医院相关制度要求。2.医嘱的准确性：检查医嘱内容是否准确无误，包括患者信息、诊断、治疗措施、用药等。3.医嘱的合理性：评估医嘱的治疗方案是否合理，用药剂量、用法、频次是否恰当，是否存在药物相互作用等问题。4.医嘱的完整性：查看医嘱是否涵盖患者治疗所需的各项内容，如护理级别、饮食、检查检验等。（三）审核流程1.医师开具医嘱后，系统自动将医嘱发送至审核环节。2.审核医师和责任护士应在规定时间内完成审核，一般不超过[X]小时。3.审核过程中如发现问题，审核人员应及时与开具医嘱的医师沟通，提出修改意见，并记录沟通情况。4.医师根据审核意见对医嘱进行修改后，审核人员应再次审核，直至医嘱审核通过。（四）审核记录与反馈1.建立医嘱审核记录档案，详细记录医嘱审核的时间（精确到分钟）、审核人员、审核意见、医师修改情况等信息。2.定期对医嘱审核情况进行分析总结，针对存在的问题及时反馈给相关部门和人员，提出改进措施，持续提高医嘱质量。四、医嘱执行（一）执行人员1.医嘱由护士负责执行，护士应严格遵守医嘱执行制度和操作规程。2.执行医嘱的护士应具备相应的资质和能力，熟悉各类医嘱的执行方法和注意事项。（二）执行要求1.护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、住院号、医嘱项目、规格、剂量、用法、频次等，确保准确无误。2.对有疑问的医嘱，护士应及时与开具医嘱的医师沟通，核实无误后方可执行。3.医嘱执行应及时、准确，不得擅自更改医嘱内容。如遇紧急情况需要更改医嘱，应在医师指导下进行，并做好记录。4.执行医嘱后，护士应在医嘱单上签名，并注明执行时间，精确到分钟。（三）执行流程1.长期医嘱执行：护士根据长期医嘱的要求，按时为患者进行各项治疗和护理操作，如给药、输液、护理等，并在相应的执行单上记录执行情况。2.临时医嘱执行：接到临时医嘱后，护士应立即执行，并在规定时间内完成。对于紧急临时医嘱（st），应在15分钟内执行。3.备用医嘱执行：长期备用医嘱（prn）：当患者需要使用时，护士应及时执行，并在执行单上记录执行时间、执行内容等信息。临时备用医嘱（sos）：在12小时内患者需要时执行，执行后按临时医嘱要求记录。（四）执行监督与检查1.护士长应定期对医嘱执行情况进行检查，包括医嘱执行的及时性、准确性、完整性等，发现问题及时督促整改。2.医院护理质量管理部门应不定期对医嘱执行情况进行抽查，对存在的问题进行分析评估，并纳入护理质量考核指标体系。3.加强对医嘱执行过程的信息化监控，通过电子住院医嘱系统实时跟踪医嘱执行情况，发现异常及时提醒相关人员处理。五、医嘱查询与统计（一）查询权限1.医师、护士及相关管理人员可根据工作需要，在授权范围内查询电子住院医嘱信息。2.查询人员应严格遵守医院信息安全制度，不得泄露患者医嘱信息。（二）查询内容1.患者基本信息、住院号、床号、诊断等。2.医嘱开具时间、内容、修改记录、审核情况、执行情况等。3.医嘱费用明细，包括药品、检查检验、治疗项目等费用。（三）统计功能1.电子住院医嘱系统应具备完善的统计功能，能够按照不同维度进行统计分析，如科室医嘱量统计（按日、周、月、年统计）、医嘱类型统计（长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱等）、医嘱费用统计等。2.统计数据应准确、及时，为医院管理决策、医疗质量控制、医疗费用核算等提供依据。（四）数据备份与管理1.定期对电子住院医嘱数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。2.建立数据管理制度，对医嘱数据的存储、传输、使用、删除等环节进行严格管理，确保数据的安全性和完整性。3.按照国家相关法律法规要求，保存医嘱数据的期限应符合规定，一般为[X]年。六、医嘱质量控制（一）质量控制指标1.医嘱准确率：医嘱内容准确无误的比例，计算公式为：医嘱准确率=（准确医嘱份数÷医嘱总份数）×100%。2.医嘱及时审核率：医嘱在规定时间内完成审核的比例，计算公式为：医嘱及时审核率=（及时审核医嘱份数÷医嘱总份数）×100%。3.医嘱及时执行率：医嘱在规定时间内完成执行的比例，计算公式为：医嘱及时执行率=（及时执行医嘱份数÷医嘱总份数）×100%。4.医嘱修改率：医嘱需要修改的比例，计算公式为：医嘱修改率=（修改医嘱份数÷医嘱总份数）×100%。5.医嘱纠纷发生率：因医嘱问题引发医疗纠纷的比例，计算公式为：医嘱纠纷发生率=（医嘱纠纷发生次数÷医嘱总份数）×100%。（二）质量控制方法1.定期开展医嘱质量检查：医院医疗质量管理部门定期组织对各临床科室的医嘱质量进行检查，采用随机抽样的方式抽取一定数量的医嘱进行详细审查，检查结果进行全院通报。2.病例点评：结合病历质量检查，对医嘱质量进行点评，分析存在的问题及原因，提出改进建议。3.专项分析：针对医嘱质量控制指标异常的情况，进行专项分析，查找原因，制定针对性的改进措施。4.持续改进：根据医嘱质量检查结果和分析情况，不断完善医嘱制度与规范，加强培训与教育，提高医护人员的医嘱开具和执行水平。（三）质量考核与奖惩制度1.将医嘱质量控制指标纳入医院医疗质量考核体系，对各临床科室和相关人员进行考核评分。2.对于医嘱质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。3.对于医嘱质量不达标的科室和个人，进行通报批评，并根据情节轻重给予相应的处罚，如扣发绩效奖金、暂停处方权等。七、信息系统管理（一）系统维护1.医院信息部门应定期对电子住院医嘱系统进行维护，确保系统的稳定运行。2.及时处理系统故障和问题，保障医嘱开具、审核、执行等业务流程不受影响。3.根据医院业务发展和管理需求，对系统进行功能升级和优化，提高系统的实用性和便捷性。（二）数据安全1.建立严格的信息系统安全管理制度，采取防火墙、加密技术、用户认证等措施，保障电子住院医嘱数据的安全。2.对系统操作人员进行权限管理，设置不同的操作级别和权限，防止非法访问和数据泄露。3.定期进行数据备份和恢复演练，确保在系统故障或数据丢失时能够及时恢复数据，保证医疗工作的连续性。（三）用户培训1.医院信息部门应定期组织对医护人员进行电子住院医嘱系