医院查房制度与规范

PAGE医院查房制度与规范一、总则（一）目的为加强医院医疗质量管理，规范查房行为，提高医疗服务水平，保障患者安全，特制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室及相关工作人员。（三）基本原则1.以患者为中心原则：查房工作应围绕患者的病情观察、诊断、治疗、护理等方面展开，确保患者得到及时、有效的医疗服务。2.分级负责原则：根据医院层级管理体系，各级医师按照职责分工进行查房，上级医师对下级医师的查房工作进行指导和监督。3.全面系统原则：查房应涵盖患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等信息，进行全面、系统的分析和评估，制定合理的诊疗方案。4.及时准确原则：查房应及时进行，对患者病情变化做出准确判断，及时调整治疗措施。二、查房类型及要求（一）晨间查房1.参加人员：由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师、住院医师、护士长及相关护士参加。2.时间要求：每天上午上班后半小时内开始，一般控制在3060分钟。3.查房内容病情汇报：住院医师汇报所管患者的病情变化、诊疗经过、目前存在的问题及需要上级医师指导解决的事项。体格检查：对重点患者进行详细的体格检查，核实病情变化。诊疗讨论：上级医师根据患者情况进行分析，提出进一步的诊疗意见，包括诊断、治疗方案调整、特殊检查申请等。护理工作指导：护士长汇报护理工作情况，上级医师对护理措施的落实、患者生活护理、心理护理提出指导意见，并解决护理工作中存在的问题。教学查房：结合患者病情，对下级医师进行教学，讲解疾病的诊断思路、治疗原则、临床思维方法等。（二）午后查房1.参加人员：由主治医师主持，住院医师、责任护士参加。2.时间要求：每天下午上班后半小时内开始，一般控制在2030分钟。3.查房内容病情观察：检查患者病情变化，查看各项医嘱执行情况，了解患者的饮食、睡眠、心理状态等。治疗效果评估：根据患者的症状、体征及辅助检查结果，评估上午治疗措施的效果，判断病情是否好转或恶化。问题处理：对患者出现的新问题及时进行处理，调整治疗方案，必要时向上级医师汇报并请求指导。沟通协调：与患者及家属进行沟通，解答患者的疑问，了解患者的需求，协调解决患者在住院过程中遇到的困难。（三）夜间查房1.参加人员：由值班医师、护士组成，必要时可邀请二线医师参加。2.时间要求：每天夜间定时进行，一般不少于2次，每次查房时间根据实际情况确定。3.查房内容全面巡查：对病房患者进行逐一巡查，重点查看急危重症患者、新入院患者、病情不稳定患者的生命体征、病情变化及治疗情况。医嘱执行情况检查：检查各项医嘱的执行情况，确保治疗措施按时、准确执行。应急处理：对突发病情变化的患者及时进行应急处理，如抢救、调整治疗方案等，并向上级医师报告。安全管理：检查病房设施设备的安全情况，确保患者及医护人员的安全，查看患者有无坠床、跌倒、烫伤等风险，检查病房门窗是否关闭，水电是否安全等。（四）急重症患者查房1.参加人员：由科主任或副主任医师以上人员组织协调，相关专业医师、护士、麻醉师、药师等组成抢救小组参加。2.时间要求：接到急重症患者抢救通知后，应立即组织查房，随时根据病情变化进行动态查房。3.查房内容紧急评估：对患者进行快速、全面的病情评估，包括生命体征、意识状态、气道、呼吸、循环等，确定患者的主要问题和紧急处理措施。抢救方案制定：根据患者病情，制定详细的抢救方案，明确各成员的职责分工，并组织实施。病情讨论：针对患者的病情变化及抢救过程中出现的问题进行及时讨论，调整抢救方案，确保抢救工作的有效性。多学科协作：协调麻醉师、药师等相关科室人员参与抢救，共同解决患者的治疗难题，如呼吸支持、药物使用等。病情记录与沟通：详细记录患者的病情变化、抢救措施及效果，及时与患者家属沟通病情及预后情况。（五）手术患者查房1.术前查房参加人员：由管床医师、上级医师、护士长、责任护士、麻醉师等参加。时间要求：手术前12天进行，一般控制在3040分钟。查房内容病情评估：全面了解患者的病史、病情、各项检查结果，评估患者的手术耐受性。手术方案讨论：管床医师汇报手术方案，上级医师对手术指征、手术方式、手术风险等进行讨论，提出意见和建议。术前准备情况检查：检查患者的术前准备工作是否完善到位，包括实验室检查、影像学检查、备皮、肠道准备、药物过敏试验等。患者心理护理：了解患者的心理状态，做好心理疏导，缓解患者的紧张情绪，增强患者对手术的信心。麻醉评估：麻醉师对患者进行麻醉前评估，制定麻醉方案，确保手术麻醉的安全。2.术后查房参加人员：由管床医师、上级医师、护士长、责任护士等参加。时间要求：手术后当天或根据病情需要及时进行，每天至少1次，每次查房时间根据实际情况确定。查房内容手术情况汇报：管床医师汇报手术过程、术中出血、输血、输液等情况，以及术后患者返回病房的生命体征、意识状态等。伤口及引流情况检查：查看手术切口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等情况，检查各类引流管的通畅情况、引流液的颜色、量及性质。病情观察：密切观察患者的生命体征、呼吸、循环、神经系统等功能变化，及时发现并处理术后并发症。治疗措施调整：根据患者术后情况，调整治疗方案，如用药、营养支持等。康复指导：对患者进行术后康复指导，包括饮食、活动、伤口护理等方面，促进患者早日康复。三、查房规范（一）查房准备1.查房前，查房医师应详细了解患者的病史、病情、诊疗经过、各项检查结果等资料，查阅相关文献，做好充分的准备。2.责任护士应提前整理好患者的病历资料、护理记录、各种检查报告等，协助医师进行查房。3.参加查房人员应提前到达病房，保持良好的仪表和工作态度，准备好查房所需的物品，如病历夹、听诊器、血压计等。（二）查房过程1.查房医师应按照一定的顺序依次查看患者，一般先重后轻、先急后缓。2.查房时，医师应认真询问患者的自觉症状、饮食、睡眠、大小便等情况，仔细进行体格检查，查看各项护理措施的落实情况。3.查房过程中，医师应鼓励患者积极参与，认真倾听患者的意见和需求，解答患者的疑问，给予患者关心和安慰。4.各级医师应充分发表自己的意见和建议，进行深入讨论和分析，形成统一的诊疗意见。讨论过程中应尊重他人的观点，避免争吵和片面性。5.查房医师应及时、准确地记录查房内容，包括患者的病情变化、诊疗措施、讨论结果等。记录应字迹清晰、内容完整、准确无误，并签全名。（三）查房后工作1.查房结束后，管床医师应根据查房讨论结果，及时调整治疗方案，下达医嘱，并向患者及家属做好解释工作。2.责任护士应按照医嘱要求，及时执行各项护理措施，密切观察患者病情变化，做好护理记录。3.对查房中发现的问题，如医疗质量、护理质量、患者安全等方面的问题，应及时进行分析总结，制定整改措施，并跟踪落实情况。4.上级医师应加强对下级医师查房工作的指导和监督，定期检查下级医师的查房记录和病历书写质量，发现问题及时纠正。四、查房质量控制与考核（一）质量控制1.医院成立查房质量控制小组，由医务科、护理部、质控办等相关部门人员组成，负责对全院查房工作进行定期检查和不定期抽查。2.质量控制小组应制定详细的查房质量检查标准，包括查房准备、查房过程、查房记录、查房效果等方面的内容。3.定期对各科室的查房工作进行检查，检查结果以书面形式反馈给科室，并纳入科室医疗质量考核指标体系。对存在的问题提出整改意见，要求科室限期整改。4.不定期对重点科室、重点患者的查房情况进行抽查，及时发现和解决查房工作中存在的问题，确保查房质量。（二）考核1.建立查房工作考核制度，将查房质量纳入医师、护士的绩效考核内容。2.考核内容包括查房的及时性、准确性、全面性、规范性、教学性等方面。3.考核方式采用定期考核与不定期考核相结合，定