病历书写规范院内制度

PAGE病历书写规范院内制度一、总则1.目的为加强医院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本院全体医护人员在医疗活动过程中形成的各种病历资料的书写、审核、保管等管理工作。3.基本原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医护人员应严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，尊重科学，恪守职业道德，保证病历书写的严肃性。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历书写人员必须具备相应的执业资格，按照规定的内容、格式、时限等要求认真书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具及载体病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.书写内容要求病历书写应内容完整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。三、门（急）诊病历书写规范1.基本内容门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页应当有患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.书写要求门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。四、住院病历书写规范1.住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录书写规范入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后[具体时间]内完成。入院记录分为入院志、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院志的内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。再次或多次入院记录，应当由本科室医师书写，内容包括本次入院前的诊疗经过、本次入院的现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。24小时内入出院记录应当于患者出院后[具体时间]内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后[具体时间]内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。3.病程记录书写规范病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，由经治医师负责记录。一般患者病程记录每天至少记录1次，疑难危重患者应随时记录。上级医师查房记录应当在查房后[具体时间]内完成。会诊记录应当在会诊申请发出后[具体时间]内完成。手术记录应当在术后[具体时间]内完成。麻醉记录应当在麻醉结束后[具体时间]内完成。4.手术相关记录规范手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后[具体时间]内完成。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及患者生命体征等情况的记录，应当在麻醉结束后[具体时间]内完成。5.医嘱书写规范医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱是指医师开写医嘱时，注明有效时间在24小时以上的医嘱。临时医嘱是指医师开写医嘱时，注明有效时间在24小时以内的医嘱。备用医嘱分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱是指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医师注明停止日期后方失效。临时备用医嘱是指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。五、病历审核与修改规范1.审核流程病历书写完成后，应当由科室质量控制小组进行初审，初审合格后提交医务科进行终末审核。医务科审核人员应当对病历的完整性、准确性、规范性等进行全面审查，发现问题及时反馈给书写人员进行修改。2.审核标准病历审核应当依据本制度及相关法律法规、行业标准进行，重点审查病历的书写格式、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、用药规范性、检查检验申请合理性等。审核人员应当填写病历审核意见表，详细记录审核中发现的问题及修改建议。3.修改要求病历书写人员应当根据审核意见及时对病历进行修改。修改后的病历应当再次提交审核，直至审核合格。对于审核不合格的病历，应当明确责任，纳入科室医疗质量考核指标进行管理。六、病历保管与借阅规范1.病历保管住院病历由医院病案管理部门统一保管。门（急）诊病历由科室指定专人负责保管，保管期限按照相关规定执行。病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，妥善保管。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医院应当定期对病历保管情况进行检查，确保病历的安全与完整。2.病历借阅本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历的，应当按照规定办理借阅手续。借阅病历应当在规定的时间内归还，不得转借他人。外单位人员因工作需要借阅病历的，应当持有单位介绍信，经医务科批准后，在病案管理部门查阅、复印有关病历资料。查阅、复印病历资料应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，确保患者隐私得到保护。七、病历质量考核与奖惩制度1.考核指标建立病历质量考核指标体系，对病历书写质量、审核情况、保管与借阅等环节进行量化考核。考核指标包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性，审核合格率，病历保管完好率等。2.考核方式病历质量考核采取定期检查与不定期抽查相结合的方式进行。定期检查每月或每季度进行一次，由医务科组织相关人员对各科室病历质量进行全面检查。不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查疑难危重患者病历