卫生室健康档案管理制度

PAGE卫生室健康档案管理制度一、总则1.目的为加强卫生室健康档案管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高卫生室服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生室所负责区域内居民健康档案的管理工作，包括档案的建立、更新、保管、查阅、利用等环节。3.基本原则真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民健康状况。科学性原则：档案的建立、分类、编码、录入等应符合医学科学原理和相关标准要求。完整性原则：涵盖居民基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面的信息，确保档案的全面性。保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止健康档案信息泄露。动态性原则：根据居民健康状况变化及时更新档案信息，保持档案的时效性。二、健康档案的建立1.建档对象本卫生室辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。2.建档内容个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、民族、职业、联系方式、家庭住址等。健康体检：一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等。重点人群健康管理记录：如06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者等的健康管理记录。疾病诊疗记录：门诊诊疗、住院诊疗、手术记录、康复治疗等信息。预防保健记录：预防接种、传染病报告、健康教育等记录。3.建档方式入户建档：卫生室工作人员根据辖区居民分布情况，按照分片包干原则，进行入户调查，采集居民健康信息，建立健康档案。集中建档：在社区、学校、企业等场所，组织居民集中进行健康体检和信息采集，建立健康档案。就诊建档：居民在卫生室就诊时，由医生负责采集相关健康信息，完善健康档案。4.建档流程信息采集：通过询问、体检、查阅病历等方式，收集居民健康相关信息。信息录入：将采集到的信息准确录入电子健康档案系统。审核归档：对录入的信息进行审核，无误后将健康档案纸质版和电子版整理归档。三、健康档案的更新1.定期随访更新对于重点人群，如慢性病患者、老年人、孕产妇等，按照规定的随访周期进行随访，及时更新健康档案信息。随访内容包括健康状况、治疗情况、用药情况、生活方式等方面的变化。2.就诊更新居民在卫生室或上级医疗机构就诊时，医生应及时将诊疗信息录入健康档案系统，更新档案内容。3.体检更新居民参加定期健康体检后，体检机构应将体检结果反馈至卫生室，卫生室负责将体检信息更新到居民健康档案中。4.信息变更更新居民个人基本信息发生变更时，如姓名、性别、联系方式、家庭住址等，应及时到卫生室办理信息变更手续，卫生室工作人员负责在健康档案系统中进行相应修改。四、健康档案的保管1.纸质档案保管设立专门的档案柜，对健康档案纸质版进行分类存放，按照居民姓名或编号顺序排列，便于查找。档案柜应保持清洁、干燥、通风，防止档案受潮、发霉、虫蛀等。定期对纸质档案进行整理，检查档案的完整性和准确性，对破损、缺失的档案及时进行修复和补充。2.电子档案保管配备专用的计算机和存储设备，安装电子健康档案管理系统，对电子健康档案进行集中存储和管理。建立电子档案备份制度，定期对电子档案进行备份，备份数据应存储在不同介质上，并异地存放。加强电子档案系统的安全防护，设置用户权限，防止未经授权的访问和数据泄露。定期对系统进行维护和更新，确保系统的正常运行。3.档案保管期限健康档案应长期妥善保管，以满足居民健康管理和医疗服务的需要。五、健康档案的查阅1.查阅权限卫生室工作人员因工作需要查阅健康档案时，应经卫生室负责人同意，并在档案查阅登记表上进行登记，注明查阅时间、查阅人、查阅内容等。其他医疗机构或人员因医疗、科研等需要查阅健康档案时，应持单位介绍信，经卫生室负责人批准后，在卫生室工作人员陪同下查阅。查阅过程中不得擅自摘抄、复制、传播档案内容。居民本人或其监护人有权查阅本人的健康档案，卫生室工作人员应提供协助，如实告知档案内容。2.查阅流程查阅人员填写档案查阅申请表，说明查阅目的、查阅范围等。申请表经相关负责人审批同意后，查阅人员在卫生室工作人员的陪同下到档案存放地点进行查阅。查阅完毕后，查阅人员应在档案查阅登记表上签字确认，归还档案时，卫生室工作人员应认真核对档案的完整性和准确性。六、健康档案的利用1.健康管理服务根据健康档案信息，对居民进行针对性的健康管理服务，如慢性病患者的随访管理、健康教育指导、康复服务等。2.疾病诊疗参考医生在诊疗过程中，可查阅患者的健康档案，了解患者既往病史、过敏史、用药情况等，为疾病诊断和治疗提供参考依据。3.统计分析与研究对健康档案数据进行统计分析，了解辖区居民健康状况、疾病流行趋势等，为制定卫生政策、开展疾病预防控制工作提供数据支持。同时，可利用健康档案开展相关科研工作，探索疾病防治的有效方法和措施。4.信息共享与协作按照相关规定，与其他医疗机构、公共卫生机构等进行健康档案信息共享，实现医疗卫生服务的协同与衔接，提高居民健康管理的效率和质量。七、监督与考核1.监督检查卫生室负责人定期对健康档案管理工作进行监督检查，检查内容包括档案的建立、更新、保管、查阅、利用等环节的工作质量和执行情况。对发现的问题及时督促整改，确保健康档案管理工作规范有序开展。2.考核评价制定健康档案管理工作考核评价标准，定期对卫生室工作人员的健康档案管理工作进行考核评价。考核结果与工作人员的绩效挂钩，激励工作人员提高健康档案管理水平。3.投诉处理设立投诉举报电话和邮箱，接受居民对健康档案管理工作的投诉和举报。对投诉举报内容进行及时调查处理，将处理结果反馈给投诉举报人，并对存在的问题进行整改。八、培训与宣传1.培训定期组织卫生室工作人员参加健康档案管理相关知识和技能培训，包括档案的建立、录入、更新、利用等方面的内容，提高工作人员的业务水平和服务能力。2.宣传通过多种渠道