农村健康档案管理制度

PAGE农村健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强农村居民健康档案管理，规范健康档案建立、使用和维护流程，提高农村医疗卫生服务质量和效率，保障农村居民的健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有承担农村居民健康档案管理工作的医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室等。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案信息应真实、准确、完整地反映农村居民的健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术建立、管理健康档案。3.规范性原则：严格按照国家和地方规定的标准、规范和流程进行健康档案的建立、使用和维护。4.保密性原则：保护农村居民的个人隐私，确保健康档案信息不被泄露。5.动态性原则：健康档案应根据农村居民的健康状况变化和医疗卫生服务情况及时更新。二、健康档案的建立（一）建档对象本地区内居住半年以上的农村居民，包括06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等重点人群。（二）建档内容健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、医疗卫生服务记录等。1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系电话等。2.健康体检：包括一般体格检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图等。3.重点人群健康管理记录：06岁儿童：包括新生儿家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等。孕产妇：包括孕早期健康管理、孕中期健康管理、孕晚期健康管理、产后访视等。老年人：包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等。慢性病患者：包括高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理等。4.医疗卫生服务记录：包括门诊诊疗记录、住院诊疗记录、预防接种记录、儿童保健记录、妇女保健记录、老年人保健记录、慢性病患者随访记录、严重精神障碍患者随访记录、肺结核患者随访记录等。（三）建档方式1.入户调查：由乡镇卫生院或村卫生室工作人员深入农村居民家庭，进行面对面调查，采集健康档案信息。2.集中体检：组织农村居民到乡镇卫生院或指定地点进行集中健康体检，同时采集健康档案信息。3.医疗卫生服务过程中记录：在农村居民接受医疗卫生服务过程中，由医疗卫生机构工作人员及时记录相关信息，纳入健康档案。（四）建档流程1.宣传动员：通过多种渠道向农村居民宣传健康档案管理的意义和作用，提高居民的知晓率和参与度。2.信息采集：按照建档内容要求，采集农村居民的个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理信息和医疗卫生服务信息等。3.信息录入：将采集到的健康档案信息录入电子健康档案系统。4.审核归档：对录入的健康档案信息进行审核，确保信息准确、完整，审核通过后进行归档保存。三、健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医疗卫生机构工作人员在为农村居民提供临床诊疗服务时，应查阅健康档案，了解居民的健康状况和既往病史，为诊断和治疗提供参考。2.健康管理：根据健康档案信息，对重点人群进行针对性的健康管理，如对慢性病患者进行随访管理、对孕产妇进行孕期保健指导等。3.医疗质量控制：通过分析健康档案信息，评估医疗卫生机构的医疗服务质量和效果，发现问题及时改进。（二）向其他机构提供1.上级医疗卫生机构：按照上级要求，定期向上级医疗卫生机构报送农村居民健康档案信息，为上级机构制定政策和规划提供依据。2.相关部门：根据工作需要，向卫生健康、医保、民政等相关部门提供农村居民健康档案信息，用于部门间的数据共享和协同工作。（三）居民个人查询和使用农村居民可通过乡镇卫生院或村卫生室等医疗卫生机构，查询自己的健康档案信息。居民对健康档案信息有疑问或需要补充信息时，可向医疗卫生机构提出申请，医疗卫生机构应及时核实并更新。四、健康档案的维护（一）信息更新1.定期随访：对重点人群进行定期随访，及时了解居民的健康状况变化，更新健康档案信息。2.医疗卫生服务记录更新：在农村居民接受医疗卫生服务后，医疗卫生机构工作人员应及时将服务记录录入健康档案系统，更新档案信息。3.居民主动申报：农村居民发现自己的健康状况发生变化或有新的医疗卫生服务需求时，应主动向医疗卫生机构申报，医疗卫生机构及时更新健康档案信息。（二）安全管理1.存储安全：健康档案信息应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，定期进行备份，防止数据丢失。2.访问安全：严格设置健康档案系统的访问权限，只有授权人员才能访问和使用健康档案信息。3.保密措施：加强对健康档案信息的保密管理，严禁泄露居民个人隐私信息。对违反保密规定的行为，依法追究责任。（三）质量控制1.定期检查：定期对健康档案的建立、使用和维护情况进行检查，发现问题及时整改。2.数据质量评估：采用数据质量评估指标，对健康档案信息的准确性、完整性、一致性等进行评估，不断提高健康档案质量。3.人员培训：加强对医疗卫生机构工作人员的培训，提高其健康档案管理的业务水平和技能。五、监督与考核（一）监督检查1.内部监督：医疗卫生机构应建立健全内部监督机制，定期对健康档案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.外部监督：卫生健康行政部门定期对本地区农村居民健康档案管理工作进行监督检查，对发现的问题责令限期整改。（二）考核评价1.考核指标：制定科学合理的健康档案管理考核指标体系，包括健康档案建档率、合格率（完整率、准确率）、使用率、动态更新率等。2.考核方式：采用定期考核和不定期抽查相结合的方式，对医疗卫生机构的健康档案管理工作进行考核评价。3.结果应用：将考核评价结果与医疗卫生机构的绩效考核、资金分配等挂钩，激励医疗卫生机构提高健康档案管理