2025年骨科正高骨科高级职称试题及答案

2025年骨科正高骨科高级职称试题及答案一、案例分析题患者男性，78岁，主因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限6小时”入院。既往有高血压病史15年（规律服用氨氯地平，血压控制130-140/70-80mmHg）、持续性房颤病史5年（长期口服华法林，国际标准化比值INR2.0-2.5）、2型糖尿病病史8年（皮下注射胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L）。查体：右下肢外旋约60°，短缩约2cm，右髋部肿胀、压痛（+），轴向叩击痛（+），右髋关节活动受限。右足背动脉搏动可及，皮肤感觉无异常。辅助检查：血常规示血红蛋白125g/L，血小板180×10⁹/L；凝血功能：INR2.3；空腹血糖7.2mmol/L；肝肾功能未见明显异常；骨盆正位X线示右股骨转子间骨折（AO/OTA分型31-A2.2型），骨折线累及小转子，大转子完整；髋关节CT三维重建提示骨折端无明显移位，内侧皮质连续性中断；骨密度检测（DXA）示腰椎L1-L4T值-2.8，股骨颈T值-2.6。问题1：该患者的完整诊断应包括哪些内容？答案：①右股骨转子间骨折（AO/OTA31-A2.2型）；②老年骨质疏松症（根据DXA结果，腰椎及股骨颈T值均≤-2.5）；③持续性心房颤动；④高血压病2级（中危）；⑤2型糖尿病（非胰岛素依赖型）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：①股骨颈骨折：多表现为下肢外旋45°-60°，X线可明确骨折位置；②转子下骨折：骨折线位于小转子以远5cm内，X线及CT可鉴别；③髋关节脱位：多有强大暴力史，下肢短缩、内收或外展畸形，弹性固定，X线可见股骨头脱出髋臼；④病理性骨折：需结合病史（如肿瘤史）、骨扫描或MRI排除骨转移瘤等。问题3：请制定该患者的围手术期处理方案（包括手术时机、手术方式选择及抗凝管理）。答案：（1）手术时机：患者为老年转子间骨折，属脆性骨折，应遵循“尽早手术”原则（伤后48-72小时内），以减少卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮）。需评估麻醉风险（ASAI-II级，可耐受手术），重点控制血糖（维持空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）、调整INR（术前需将华法林桥接为低分子肝素，目标INR≤1.5）。（2）手术方式选择：患者为A2.2型骨折（内侧皮质粉碎，小转子受累），需选择能提供良好内侧支撑的固定方式。首选髓内固定系统（如股骨近端防旋髓内钉PFNA-II），因其符合生物力学要求，可减少应力集中，降低内固定失败率；不建议选择动力髋螺钉（DHS），因DHS对内侧皮质完整性要求高，该患者内侧皮质中断，DHS可能增加切割风险。（3）抗凝管理：①术前：停用华法林5天，术前48小时开始皮下注射低分子肝素（依诺肝素40mgqd），术前12小时停用；监测INR＜1.5时可行手术。②术后：术后12-24小时（无活动性出血）重启低分子肝素（40mgqd），同时逐渐恢复华法林（初始剂量2.5mgqd），直至INR达标（2.0-3.0）；需警惕手术切口渗血，必要时延迟抗凝。③长期：患者房颤CHA₂DS₂-VASc评分（年龄≥75岁1分，高血压1分，糖尿病1分，总分3分）≥2分，需长期口服抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药如利伐沙班），但需平衡血栓与出血风险。问题4：术后需重点关注哪些并发症？如何预防？答案：①感染：严格无菌操作，围手术期使用头孢类抗生素（术前30分钟静脉滴注，术后24小时停药）；控制血糖，加强切口换药。②深静脉血栓（DVT）：术后使用间歇充气加压装置（IPC），联合低分子肝素抗凝（至少10-14天）；监测D-二聚体及下肢超声。③内固定失败：避免过早完全负重（术后6-8周部分负重），定期复查X线（术后1、3、6个月）；纠正骨质疏松（术后1周开始口服阿仑膦酸钠70mgqw+维生素D₃800IUqd，或使用地舒单抗60mg每6个月皮下注射）。④心脑血管事件：监测心率、血压，控制房颤心室率（目标静息心率＜110次/分），必要时加用β受体阻滞剂（如美托洛尔）；控制血糖、血脂，避免应激性心肌缺血。二、论述题试述老年骨质疏松性脊柱骨折的诊疗进展（要求涵盖流行病学、病理生理、诊断标准及治疗原则）。答案：流行病学：我国60岁以上人群骨质疏松性骨折发生率约为36%，其中脊柱骨折占比最高（约50%），且女性多于男性（绝经后雌激素缺乏为主要诱因）。随着人口老龄化，预计2030年我国老年脊柱骨折患者将超2000万。病理生理：骨质疏松导致骨密度（BMD）下降、骨微结构破坏，骨强度降低。脊柱前柱（椎体）以松质骨为主，应力集中时易发生压缩骨折。骨折后椎体高度丢失、后凸畸形，可引起脊髓/神经根受压；长期疼痛导致活动减少，进一步加重骨量流失，形成恶性循环。诊断标准：①临床症状：腰背部疼痛（活动时加重，卧床缓解），身高缩短（＞2cm）或后凸畸形；②影像学：X线示椎体压缩（前缘/中央高度较相邻椎体减少≥20%或＞4mm）；CT可显示骨小梁断裂、终板骨折；MRI对隐匿性骨折（X线阴性）敏感（T1加权像低信号，T2加权像或STIR高信号）；③骨代谢指标：血清Ⅰ型胶原C端肽（β-CTX）、骨钙素（OC）升高提示骨吸收活跃；④骨密度：DXA检测腰椎或股骨颈T值≤-2.5（合并脆性骨折时无需BMD即可诊断骨质疏松）。治疗原则：遵循“缓解疼痛、恢复功能、预防再骨折”的目标，采取阶梯化治疗：1.非手术治疗：适用于无神经症状、椎体压缩＜50%、后凸角＜30°的稳定骨折。①镇痛：非甾体抗炎药（NSAIDs）短期使用（≤2周），阿片类药物（如羟考酮）用于重度疼痛；降钙素（鲑鱼降钙素200IUqd皮下注射）可抑制破骨细胞活性，同时缓解骨痛。②支具固定：胸腰段骨折使用TLSO支具（每日佩戴≥16小时，持续6-8周），限制脊柱活动，减少骨折端应力。③抗骨质疏松治疗：基础治疗（钙剂1000-1200mg/d+维生素D₃800-1200IU/d）；抗骨吸收药物（双膦酸盐如唑来膦酸5mg每年1次静脉注射，或地舒单抗60mg每6个月皮下注射）；促骨形成药物（特立帕肽20μgqd皮下注射，疗程≤2年）。2.手术治疗：①经皮椎体成形术（PVP）/经皮后凸成形术（PKP）：适用于疼痛明显、非手术治疗无效、椎体压缩＞30%或存在进展性后凸的患者。PKP通过球囊扩张恢复椎体高度，减少骨水泥渗漏风险，优于PVP；骨水泥建议使用低粘度PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯），注射量3-6ml（根据椎体大小调整）。②开放手术：适用于合并神经压迫（如骨折块突入椎管）、严重后凸畸形（Cobb角＞40°）或多次保守治疗失败的患者。术式包括后路椎弓根钉内固定+椎体次全切除+植骨融合，需联合抗骨质疏松治疗以避免邻近椎体再骨折。3.康复治疗：术后24小时开始轴向翻身训练，1周后在支具保护下逐步坐起、站立；3个月内避免弯腰、提重物；6个月后复查骨密度及椎体形态，调整抗骨质疏松方案。三、简答题1.人工全髋关节置换术后感染的诊断标准（2023年MSIS修订版）包括哪些核心指标？答案：①窦道形成与关节腔相通；②关节液培养出≥1种病原体；③关节液白细胞计数＞1700cells/μl（中性粒细胞占比＞65%）；④C反应蛋白（CRP）＞10mg/L且红细胞沉降率（ESR）＞30mm/h；⑤术中冰冻切片≥5个中性粒细胞/高倍视野（×400）；⑥组织培养≥1种病原体。满足≥2项核心指标或1项确诊指标（窦道或培养阳性）即可诊断。2.脊髓型颈椎病的手术指征有哪些？答案：①影像学证实脊髓受压（MRI示脊髓高信号或T2加权像低信号），且出现以下临床表现之一：②四肢麻木、无力（肌力＜4级）；③行走不稳（Hoffmann征或Babinski征阳性）；④精细动作障碍（如系扣困难）；⑤保守治疗（牵引、神经营养药物）3个月无效或症状进行性加重；⑥急性外伤后出现脊髓压迫症状（如不全瘫）。3.骨盆骨折的Tile分型及对应的治疗原则是什么？答案：Tile分型基于骨盆稳定性：①A型（稳定型）：骨盆环完整性未破坏，包括撕脱骨折（髂前上棘、坐骨结节）、髂骨翼骨折、骶骨或尾骨横断骨折。治疗原则：卧床休息（4-6周），早期功能锻炼。②B型（旋转不稳定，垂直稳定）：骨盆环旋转不稳但垂直稳定，分为B1（开书型，骶髂前韧带断裂）、B2（侧方压缩型，半侧骨盆内旋