(2025年)药学综合技能题库及参考答案

(2025年)药学综合技能题库及参考答案一、单项选择题1.患者，男，68岁，诊断为2型糖尿病（HbA1c8.5%）、高血压（165/95mmHg）、慢性肾病3期（eGFR42ml/min/1.73m²）。当前用药：二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd、氢氯噻嗪12.5mgqd。药师审核处方时应重点关注的潜在风险是：A.二甲双胍致乳酸酸中毒风险B.氨氯地平致下肢水肿风险C.氢氯噻嗪致低血钾风险D.联合用药致血压过低风险答案：A解析：慢性肾病3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）患者使用二甲双胍需谨慎，eGFR＜45ml/min/1.73m²时指南建议禁用，因肾功能减退可导致药物蓄积，增加乳酸酸中毒风险。2.患者，女，32岁，妊娠12周，因“上呼吸道感染”就诊，咳嗽、咳黄痰，体温38.2℃。血常规示白细胞13×10⁹/L，中性粒细胞85%。宜选择的治疗药物是：A.左氧氟沙星片B.阿奇霉素片C.利巴韦林颗粒D.复方甘草合剂答案：B解析：妊娠期用药需参考FDA妊娠安全分级。左氧氟沙星（C级）可能影响胎儿软骨发育；利巴韦林（X级）有致畸性；复方甘草合剂含阿片成分（D级），妊娠早期禁用。阿奇霉素（B级）在妊娠期使用相对安全。3.关于新型口服抗凝药（NOACs）的药学监护，错误的是：A.达比加群酯需整粒吞服，不可掰开B.利伐沙班与食物同服可提高生物利用度C.阿哌沙班用于非瓣膜性房颤时无需常规监测INRD.所有NOACs均需根据肾功能调整剂量答案：D解析：阿哌沙班在CrCl＞25ml/min时无需调整剂量（说明书推荐），仅重度肾功能不全（CrCl＜25ml/min）需慎用；达比加群酯、利伐沙班需根据CrCl调整剂量。4.患者，男，55岁，诊断为抑郁症，服用舍曲林50mgqd治疗4周，症状无改善。药师应建议的调整方案是：A.换用氟西汀20mgqdB.加用文拉法辛75mgqdC.舍曲林增量至100mgqdD.加用阿立哌唑5mgqd答案：C解析：SSRIs类药物起效时间通常为2-4周，4周无效可考虑增量（舍曲林最大剂量200mg/d），而非直接换药或联合用药（需排除依从性问题）。5.关于胰岛素保存的说法，正确的是：A.未开封的胰岛素应冷冻保存（-20℃）B.已开封的胰岛素可在室温（≤28℃）保存4周C.预混胰岛素使用前需摇晃至澄清D.胰岛素笔芯开封后需冷藏保存答案：B解析：未开封胰岛素需2-8℃冷藏，不可冷冻；已开封胰岛素室温（≤28℃）可保存4周；预混胰岛素需摇匀至均匀乳状，不可澄清；胰岛素笔芯开封后无需冷藏，室温保存即可。二、多项选择题1.以下属于肝药酶CYP3A4强抑制剂的药物有：A.克拉霉素B.利福平C.伏立康唑D.西咪替丁答案：A、C解析：利福平是CYP3A4强诱导剂；西咪替丁是CYP2C9、CYP1A2抑制剂，对CYP3A4抑制作用较弱；克拉霉素、伏立康唑为CYP3A4强抑制剂。2.关于儿童退热用药的说法，正确的有：A.2月龄以上儿童可选用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）B.6月龄以上儿童可选用布洛芬（5-10mg/kg/次）C.避免同时使用对乙酰氨基酚与布洛芬D.阿司匹林可用于儿童病毒性感染退热答案：A、B、C解析：阿司匹林可能诱发Reye综合征，禁用于儿童病毒性感染（如流感、水痘）。3.以下需要进行治疗药物监测（TDM）的药物有：A.苯妥英钠B.万古霉素C.左氧氟沙星D.地高辛答案：A、B、D解析：TDM适用于治疗窗窄、药动学个体差异大、毒性反应强的药物。苯妥英钠呈非线性药动学，治疗窗窄；万古霉素需监测谷浓度避免肾毒性；地高辛治疗窗窄，易发生中毒。左氧氟沙星治疗窗宽，一般无需TDM。4.关于肠外营养（PN）配置的注意事项，正确的有：A.脂溶性维生素需加入脂肪乳剂中B.电解质应直接加入氨基酸溶液中C.葡萄糖终浓度应≤25%以避免静脉炎D.配置好的PN需在24小时内输注完毕答案：A、C、D解析：电解质直接加入脂肪乳可能破坏乳剂稳定性，应先加入氨基酸或葡萄糖溶液；脂溶性维生素需溶解于脂肪乳中；高浓度葡萄糖（＞25%）易致静脉炎；PN需在24小时内输注，否则易滋生细菌。三、案例分析题案例1：患者，男，72岁，体重65kg，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。诊断：慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾病4期（eGFR28ml/min/1.73m²）。入院时用药：-培哚普利4mgqd（已用2年）-美托洛尔缓释片47.5mgqd（已用1年）-螺内酯20mgqd（已用半年）-呋塞米20mgqd（近1周加用）-二甲双胍0.5gbid（已用3年）-格列齐特缓释片30mgqd（已用3年）实验室检查：血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.0），血肌酐185μmol/L（正常53-106），空腹血糖7.8mmol/L，NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300）。问题1：分析当前用药存在的潜在风险。问题2：提出调整建议（需说明理由）。参考答案：问题1潜在风险：（1）低钾血症风险：患者使用呋塞米（排钾利尿剂）联合螺内酯（保钾利尿剂），但血钾3.2mmol/L，提示螺内酯剂量不足或呋塞米作用过强，可能增加心律失常风险。（2）二甲双胍禁忌：慢性肾病4期（eGFR＜30ml/min/1.73m²）禁用二甲双胍，因肾功能减退可导致药物蓄积，增加乳酸酸中毒风险。（3）格列齐特风险：格列齐特主要经肾排泄（约60%），肾功能不全时易蓄积，增加低血糖风险。（4）培哚普利需关注肾功能：ACEI类药物可能进一步降低GFR，需监测血肌酐（用药后3天内升高≤30%为正常反应，＞30%需停药）。问题2调整建议：（1）调整利尿剂：增加螺内酯剂量至40mgqd（慢性心衰指南推荐目标剂量40-50mg/d），或加用氯化钾缓释片1gbid（监测血钾至4.0-5.0mmol/L），避免低钾。（2）替换降糖药：停用二甲双胍，换用瑞格列奈（主要经胆汁排泄，肾损伤无需调整剂量），起始剂量0.5mgtid，根据血糖调整；或选择达格列净（SGLT-2抑制剂，可改善心衰预后，eGFR＞25ml/min/1.73m²可用）。（3）调整格列齐特：换用主要经肝代谢的降糖药（如瑞格列奈、那格列奈），避免肾排泄药物蓄积导致低血糖。（4）监测肾功能：密切监测血肌酐、血钾，若培哚普利导致肌酐升高＞30%，需减量或换用ARB（如缬沙坦）。案例2：患者，女，45岁，因“甲状腺功能亢进症”服用甲巯咪唑10mgtid治疗3个月。近日出现发热（38.5℃）、咽痛、乏力，血常规：白细胞2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5），中性粒细胞0.8×10⁹/L（正常1.8-6.3）。问题1：最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：提出紧急处理措施。参考答案：问题1：最可能为甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏症（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L为粒细胞缺乏）。需与病毒感染（如流感）、再生障碍性贫血等鉴别（通过骨髓穿刺、病毒学检查）。问题2：紧急处理措施：（1）立即停用甲巯咪唑，换用丙硫氧嘧啶（但需注意丙硫氧嘧啶也可能引起粒细胞缺乏，需谨慎）或改为放射性碘治疗（需评估患者情况）。（2）隔离患者，避免感染（住单人病房，严格无菌操作）。（3）升白细胞治疗：皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kgqd，直至中性粒细胞＞1.0×10⁹/L。（4）抗感染治疗：经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），覆盖革兰阴性菌及阳性菌，同时完善血培养、咽拭子培养。（5）监测血常规：每日复查白细胞及中性粒细胞计数，直至恢复正常。四、简答题1.简述药师对老年患者进行用药教育的重点内容。参考答案：（1）用药依从性：强调按医嘱服药的重要性，避免漏服、自行增减剂量。（2）药物储存：指导特殊药品（如胰岛素、生物制剂）的保存条件（2-8℃冷藏），避免高温、潮湿。（3）服药时间：区分空腹、餐前、餐后、睡前服用的药物（如二甲双胍随餐，他汀类晚间服用）。（4）不良反应识别：告知常见不良反应（如ACEI引起的干咳、利尿剂引起的乏力）及应对措施（如干咳严重需停药）。（5）药物相互作用：提醒避免自行服用保健品（如含维生素K的食物影响华法林）、中药（如丹参增加抗凝血药出血风险）。（6）用药记录：建议使用分药盒或用药日记，记录服药时间、剂量及身