2025年(病例分析)消化性溃疡试卷及答案

2025年(病例分析)消化性溃疡试卷及答案患者张某，男，45岁，个体商贩，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”于2024年12月15日入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，多发生于餐前（饥饿时）及夜间，进食后可缓解，偶伴反酸、嗳气，未规律诊治。近2天因连续3天饮酒后上腹痛加重，呈持续性钝痛，无放射，伴恶心、反酸，解黑色成形便2次，量约100g/次，无头晕、心悸，今日就诊于我院。既往体健，否认肝炎、结核病史，无手术外伤史。吸烟15年，10支/日；饮酒10年，白酒约200ml/日（折合乙醇约80g/日）；否认药物过敏史。家族中父亲60岁时诊断为“胃溃疡”，已治愈。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神志清，贫血貌（睑结膜稍苍白），皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb110g/L（正常参考值130-175g/L），RBC3.8×10¹²/L（4.3-5.8×10¹²/L），WBC7.2×10⁹/L（4.0-10.0×10⁹/L），PLT210×10⁹/L（125-350×10⁹/L）；粪便常规+潜血：外观黑色，潜血试验（+++）；肝功能：ALT25U/L（9-50U/L），AST28U/L（15-40U/L），总胆红素12μmol/L（3.4-20.5μmol/L）；肾功能：BUN6.2mmol/L（3.2-7.1mmol/L），Cr78μmol/L（59-104μmol/L）；随机血糖5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）；心电图：窦性心律，大致正常。急诊胃镜检查（入院后2小时）：胃窦小弯侧见一大小约1.2cm×1.0cm溃疡，边缘规整，底部覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，可见少量渗血；十二指肠球部未见溃疡。快速尿素酶试验（+）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.为明确病情严重程度及指导治疗，还需完善哪些辅助检查？4.请制定该患者的治疗方案（包括非药物治疗与药物治疗）。5.若患者治疗期间突发呕血（咖啡渣样，约300ml），伴头晕、心悸，BP90/55mmHg，P110次/分，应考虑何种并发症？需采取哪些紧急处理措施？答案：1.初步诊断及诊断依据（1）初步诊断：①胃窦部消化性溃疡（活动期并出血）；②幽门螺杆菌（Hp）感染；③轻度贫血（失血性）。（2）诊断依据：①胃窦部消化性溃疡（活动期并出血）：中年男性，慢性病程，反复上腹痛3年，饥饿及夜间痛明显，进食缓解（典型空腹痛特点）；近期饮酒后腹痛加重伴黑便（提示上消化道出血）；查体上腹部轻压痛，粪便潜血强阳性；胃镜见胃窦小弯侧1.2cm×1.0cm溃疡，边缘规整，底部渗血（符合活动期溃疡表现）。②Hp感染：胃镜快速尿素酶试验（+）。③轻度贫血（失血性）：Hb110g/L（男性＜130g/L），结合黑便及粪便潜血阳性，考虑慢性失血导致。2.鉴别诊断及要点（1）胃癌：患者有上腹痛、黑便表现，需与胃癌鉴别。胃癌多为无规律上腹痛，进展快，常伴消瘦、食欲减退；胃镜下溃疡多不规则，边缘隆起，底部凹凸不平，质脆易出血；组织活检可见癌细胞。本例溃疡边缘规整，无菜花样隆起，暂不支持，但需依靠病理检查最终排除。（2）急性糜烂出血性胃炎：多由应激、药物、酒精等诱因引起，表现为上腹痛、呕血或黑便，胃镜可见胃黏膜多发性糜烂、浅溃疡或出血点。本例病程长达3年，胃镜见单一规则溃疡，不符合急性胃黏膜病变特点。（3）十二指肠溃疡：典型表现为饥饿痛、夜间痛，进食缓解，胃镜应见十二指肠球部溃疡。本例胃镜未发现十二指肠病变，溃疡位于胃窦，故可排除。（4）胆石症：右上腹绞痛，可放射至右肩背部，常伴发热、黄疸，Murphy征阳性，腹部B超可见胆囊结石或胆管扩张。本例为上腹痛，无放射痛及黄疸，Murphy征阴性，不支持。（5）急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道病史，表现为持续性剧烈上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，血淀粉酶、脂肪酶升高，CT可见胰腺水肿或坏死。本例腹痛程度较轻，无放射痛，血淀粉酶未升高，不支持。3.需完善的辅助检查（1）胃镜病理活检：取溃疡边缘组织送病理检查，明确有无异型增生或癌变（胃镜下虽溃疡形态规整，但仍需病理排除恶性）。（2）Hp相关检测：快速尿素酶试验已阳性，可加做13C/14C尿素呼气试验（治疗后复查需用此方法）或粪便Hp抗原检测（适用于不能耐受胃镜者），以确认感染状态。（3）贫血相关检查：网织红细胞计数（评估骨髓造血反应）、血清铁、铁蛋白、总铁结合力（明确是否为缺铁性贫血）。（4）腹部B超：排除肝胆胰疾病（如胆囊结石、胰腺炎等），虽本例症状不典型，但辅助检查可完善鉴别。（5）凝血功能：包括PT、APTT、纤维蛋白原等，评估出血风险（患者有黑便，需排除凝血功能障碍导致的出血）。4.治疗方案（1）非药物治疗：①饮食调整：急性期暂禁食（若有活动性出血）或予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），出血停止后逐步过渡至半流质、软食；避免辛辣、过酸、过烫食物；戒烟戒酒（关键诱因，需严格戒除）。②生活方式干预：规律饮食，避免饥饿或暴饮暴食；减少精神压力（个体商贩工作可能紧张，需指导放松技巧）；保证充足睡眠（夜间痛与迷走神经兴奋相关，改善睡眠可减少胃酸分泌）。（2）药物治疗：①抑制胃酸分泌：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次（出血急性期），出血停止后改为口服20mg，每日2次（疗程6-8周）；PPI可快速提高胃内pH值，促进血小板聚集及凝血功能，是治疗溃疡出血的核心药物。②胃黏膜保护：可联合铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次（餐后1小时服用），中和胃酸并形成保护膜；或瑞巴派特0.1g，每日3次（促进黏膜修复）。③抗Hp治疗：采用四联疗法（1种PPI+2种抗生素+1种铋剂），疗程14天。根据当地耐药率选择抗生素，本例无青霉素过敏史，推荐方案：奥美拉唑20mgbid+阿莫西林1.0gbid+克拉霉素0.5gbid+枸橼酸铋钾220mgbid（注意铋剂需餐前半小时服用，PPI及抗生素餐后服用）。治疗结束后4周需复查13C尿素呼气试验确认Hp根除。④纠正贫血：本例为轻度贫血（Hb110g/L），若为缺铁性贫血（血清铁↓、铁蛋白↓），可口服多糖铁复合物150mg，每日1次（餐后服用，减少胃肠道刺激），4-6个月后复查Hb及铁代谢指标。5.并发症判断及紧急处理（1）并发症：消化性溃疡并上消化道大出血（失血性休克早期）。依据：突发呕血（咖啡渣样，提示血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白），伴头晕、心悸（血容量不足表现），BP下降（90/55mmHg），心率增快（110次/分）。（2）紧急处理措施：①一般急救措施：保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防止误吸），绝对卧床，监测生命体征（每15-30分钟测BP、P、R），记录呕血及黑便量。②快速补液扩容：立即建立2条静脉通路，先输注平衡盐溶液或乳酸林格液（快速补充血容量），若收缩压＜90mmHg或Hb＜70g/L（本例Hb110g/L，但需动态观察），可输注红细胞悬液（目标Hb维持在70-90g/L）。③强化抑酸治疗：PPI剂量加倍，如奥美拉唑80mg静脉推注，后以8mg/h持续静脉泵入（维持胃内pH＞6，促进止血）。④内镜下止血：急诊胃镜（入院时已做，但出血加重需复查）可见溃疡活动性出血（如喷射状出血、血管裸露），