骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案

骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案演讲人01骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案02骨盆骨折合并血管损伤的病理生理基础与临床挑战03骨科-血管外科联合评估体系的构建04手术时机与策略选择：个体化方案的制定05骨科-血管外科联合手术关键技术操作06围手术期管理：从术前准备到术后康复的全程保障07并发症防治：从“预防”到“处理”的全链条管理目录01骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案引言作为一名长期从事创伤骨科与血管外科交叉领域临床实践的工作者，我深刻体会到骨盆骨折合并血管损伤是创伤外科中最具挑战性的临床场景之一。这类损伤常因高能量暴力（如交通事故、高处坠落）所致，不仅骨折形态复杂、出血凶险，还可能因血管压迫、撕裂或血栓形成导致肢体缺血坏死、多器官功能衰竭，甚至危及生命。据文献报道，骨盆骨折合并大血管损伤的发生率约为2%-4%，但病死率高达20%-40%，其中未及时处理的髂动脉损伤病死率可超过50%。面对如此严峻的临床挑战，单一学科的诊疗模式已难以满足需求——骨科需关注骨折复位与稳定性，血管外科需解决血流重建与缺血问题，二者缺一不可。因此，建立骨科-血管外科联合骨盆骨折血管重建方案，通过多学科协作（MDT）实现“骨折-血管”一体化管理，是改善患者预出的必然选择。本文将结合临床实践与最新研究，从病理生理基础、联合评估体系、手术策略制定、关键技术操作、围手术期管理及并发症防治等方面，系统阐述这一联合方案的核心内容。02骨盆骨折合并血管损伤的病理生理基础与临床挑战1损伤机制与流行病学特征骨盆骨折合并血管损伤的病理生理过程与损伤机制密切相关。高能量暴力导致骨盆环破裂时，骨折断端可能直接刺穿、压迫邻近血管（如髂总动脉、髂内动脉、股动脉等）；或因骨盆容积急剧变化，牵拉血管导致内膜撕裂、血栓形成；此外，暴力导致的盆壁肌肉挫伤、血肿形成，也可能继发血管压迫或感染性动脉瘤。从流行病学角度看，此类损伤多见于青壮年男性（占比约70%），致伤原因以交通事故（约60%）和高处坠落（约25%）为主。合并血管损伤的骨盆骨折中，Tile分型多为C型（不稳定型），其中TileC1-C3型（旋转不稳定+垂直不稳定）合并血管损伤的风险较B型高3-5倍。损伤血管以髂内动脉及其分支最为常见（约55%），其次为髂总动脉（约30%）、股动脉（约10%），而髂外动脉、腰动脉等少见（约5%）。值得注意的是，约15%的患者为多血管损伤，且合并颅脑、胸腹等其他部位损伤的比例高达40%，这无疑增加了诊疗的复杂性。2血管损伤的病理生理cascade血管损伤后，机体启动一系列病理生理反应：-急性出血期：动脉破裂后，若未得到及时控制，可在数分钟内导致失血性休克（血容量迅速丧失30%以上），表现为血压下降、心率增快、意识障碍；若为静脉破裂，出血速度相对缓慢，但易形成巨大腹膜后血肿，压迫周围器官（如膀胱、直肠）。-缺血再灌注损伤期：若血管部分狭窄或完全闭塞后再通（如介入取栓后），可产生大量氧自由基，导致血管内皮细胞损伤、微循环障碍，进而引发肢体肌肉坏死、急性肾损伤等并发症。-继发感染期：开放性骨盆骨折合并血管损伤时，细菌易通过血肿或伤口进入血液循环，形成感染性动脉瘤或脓毒血症，病死率可进一步上升至60%以上。3单学科诊疗的局限性在传统诊疗模式中，骨科与血管外科常“分而治之”：骨科优先处理骨折稳定性，血管外科仅在明确活动性出血时介入。这种模式存在明显缺陷：-评估脱节：骨科影像学检查（如X线、CT骨窗）可能忽略血管损伤，而血管造影（如DSA）虽能明确血管情况，但对骨折移位程度显示不足，导致“重血管、轻骨折”或“重骨折、轻血管”的决策偏差。-手术时机冲突：骨科需等待患者生命体征稳定后再行骨折固定，而血管损伤（如动脉破裂）需紧急处理，二者时机难以协调，延误救治。-技术配合不足：骨科复位时可能加重血管损伤，血管重建时又需考虑骨折固定的稳定性，若缺乏术中实时沟通，易导致“固定-血管”矛盾（如骶髂螺钉误入血管吻合口）。因此，打破学科壁垒，建立联合诊疗方案，是解决上述问题的关键。03骨科-血管外科联合评估体系的构建骨科-血管外科联合评估体系的构建精准评估是制定合理重建方案的前提。基于“创伤生命支持（ATLS）”原则，我们建立了“三维度联合评估体系”，涵盖生命体征稳定性、血管损伤严重程度、骨折形态与稳定性，三者同步评估、动态调整。1第一维度：生命体征与循环稳定性评估-初步评估（黄金1小时）：遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、神经、暴露），重点评估循环状态：若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、血红蛋白＜80g/L或快速下降，提示活动性大出血，需立即启动大出血急救流程（加压止血、快速输血、紧急血管造影）。-动态监测：通过有创动脉压监测中心静脉压（CVP）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标，指导液体复苏目标（CVP8-12mmHg，乳酸＜2mmol/L），避免过度复苏导致的腹膜后血肿扩大。2第二维度：血管损伤的影像学评估影像学评估是明确血管损伤类型、部位、范围的核心，我们推荐“阶梯式影像策略”：-初步筛查：骨盆CT血管成像（CTA）是首选，其敏感性达95%以上，可同时显示骨折形态（骨窗）和血管情况（血管窗）。重点观察：血管壁是否中断、假性动脉瘤形成、管腔狭窄＞50%、对比剂外渗等征象。-精准评估：若CTA提示活动性出血（对比剂外渗）或需介入治疗，可进一步行数字减影血管造影（DSA），明确责任血管分支，同时可进行初步的栓塞止血或球囊阻断，为手术创造条件。-特殊病例补充：对于碘过敏或肾功能不全患者，可考虑磁共振血管成像（MRA）；对于怀疑静脉损伤（如下腔静脉撕裂），可结合超声造影评估。3第三维度：骨折分型与稳定性评估01020304骨折分型直接影响手术策略选择，我们采用Tile分型（AO改良分型）结合“骨盆环稳定性三要素”：-后环稳定性：骶髂关节是否分离、骶骨骨折是否累及椎管（Denis分型Ⅰ-Ⅲ型）；-前环稳定性：耻骨联合是否分离、耻骨支骨折是否累及髋臼；-垂直移位：骨折是否垂直移位（＞5mm），需判断是否需骶髂螺钉固定。4多学科会诊（MDT）决策机制基于上述三维度评估，我们建立“MDT实时会诊制度”：-紧急会诊：对于生命体征不稳定或CTA提示活动性出血的患者，血管外科、骨科、麻醉科、ICU医师需在30分钟内共同到场，制定“先止血后固定”或“止血-固定同步”方案。-择期会诊：对于生命体征稳定、无活动性出血的患者，通过MDT讨论明确骨折固定方式（内固定vs外固定）、血管重建时机（一期vs二期）、移植物选择（自体vs人工）等细节。04手术时机与策略选择：个体化方案的制定手术时机与策略选择：个体化方案的制定手术时机与策略的选择需基于“损伤控制外科（DCS）”理念，平衡“救命”与“保肢”“保功能”的关系。根据患者生命体征、血管损伤类型及骨折稳定性，我们将手术时机分为三类，并制定相应的联合策略。1第一类：紧急手术（“救命优先”）指征：活动性大出血（CTA/D示对比剂外渗、血流动力学不稳定）、肢体缺血坏死（踝肱指数＜0.3、感觉运动丧失超过6小时）。策略：先血管止血后骨折临时固定。-血管处理优先：立即行DSA检查，对出血血管行栓塞治疗（明胶海绵、弹簧圈）或球囊临时阻断（如髂内动脉球囊阻断），控制出血后再送手术室。-骨折临时固定：在血管止血同时，骨科医师行外固定架固定骨盆前环（如耻骨联合上方置钉），减少骨折断端活动，避免加重血管损伤。案例分享：我曾接诊一名28岁男性，车祸致TileC3型骨盆骨折，CTA示右侧髂内动脉分支活动性出血，血压70/40mmHg。DSA下行右侧髂内动脉栓塞后，血压回升至90/60mmHg，骨科随即行前环外固定架固定。患者术后生命体征稳定，二期行后环骶髂螺钉固定，最终顺利康复。2第二类：亚急诊手术（“救命与保肢并重”）指征：生命体征相对稳定（血压＞90/60mmHg、心率＜100次/分），但存在严重血管狭窄（＞70%）、血栓形成或肢体缺血（踝肱指数0.3-0.5）。策略：血管重建与骨折固定一期同步进行。-手术顺序：先暴露并重建血管，再行骨折复位固定，避免固定时加重血管损伤。-麻醉配合：采用控制性降压（平均动脉压60-70mmHg），减少术中出血；同时监测体感诱发电位（SEP）、运动诱发电位（MEP），避免神经损伤。关键技术：对于髂总/髂外动脉损伤，采用腹膜后入路暴露；对于髂内动脉损伤，可经腹腔入路结扎髂内动脉主干（不影响盆腔脏器血供）；对于股动脉损伤，采用股部纵切口暴露。3第三类：择期手术（“功能优先”）指征：生命体征稳定、无活动性出血或缺血，但存在血管损伤并发症（如假性动脉瘤、动脉狭窄）或需二期骨折重建。策略：先处理血管问题，再行骨折固定，或二者间隔1-2周（待局部炎症消退）。-血管重建方式选择：-修补术：适用于血管壁缺损＜1/3的锐性损伤；-端端吻合术：适用于血管断裂后无张力吻合（需游离血管两端）；-旁路移植术：适用于长段血管闭塞或缺损（自体大隐静脉、人工血管）；-腔内治疗：适用于髂总动脉、髂外动脉等大血管的狭窄或假性动脉瘤（覆膜支架置入）。-骨折固定方式选择：3第三类：择期手术（“功能优先”）-内固定：TileB1-B3型（稳定型或旋转不稳定型）首选钢板、螺钉固定；-外固定：TileC型（垂直不稳定型）或合并严重软组织损伤者，可先外固定架固定，二期更换为内固定。05骨科-血管外科联合手术关键技术操作骨科-血管外科联合手术关键技术操作联合手术的成功离不开术中精细的配合与技术的精准实施。以下结合不同损伤类型，阐述骨科与血管外科的关键技术配合要点。1TileC1型骨盆骨折合并髂内动脉分支损伤损伤特点：单侧后环骶髂关节分离+前环耻骨支骨折，合并髂内动脉分支（如臀上动脉）出血。联合手术步骤：1.血管外科先行：取腹部正中切口或腹膜后入路，暴露髂总动脉、髂内动脉，结扎或栓塞出血分支（如臀上动脉）；2.骨科后处理：改为俯卧位，通过骶髂关节入路行骶髂螺钉固定（C臂引导下置入2枚7.3mm空心螺钉），再取仰卧位固定前环耻骨支钢板。配合要点：血管结扎后需确认盆腔脏器（如膀胱、直肠）血供良好；骶髂螺钉置入前需再次CTA确认髂内动脉位置，避免误入血管。2TileC3型骨盆骨折合并髂总动脉撕裂损伤特点：双侧垂直不稳定骨折（骶骨横断骨折+耻骨联合分离），合并髂总动脉撕裂。联合手术步骤：1.控制出血：先行股动脉插管，置入球囊导管于髂总动脉破裂处近端，暂时阻断血流；2.血管重建：取腹部“人”字形切口，暴露髂总动脉，修剪破裂口后行端端吻合（6-0Prolene线连续缝合）；3.骨折固定：先仰卧位行前环外固定架固定（耻骨联合上方置钉），再俯卧位行后环骶棒固定（或骶髂钢板固定）；4.血流恢复：确认吻合口无漏血后，抽空球囊，恢复血流，同时监测下肢血运（足背动脉搏动、皮温）。配合要点：球囊阻断时间不超过2小时，避免下肢缺血坏死；吻合时需注意血管无扭转、无张力，必要时游离血管两端。3开放性骨盆骨折合并股动脉损伤损伤特点：开放性耻骨支骨折（伤口通向膀胱）合并股动脉挫伤伴血栓形成。联合手术步骤：1.清创与血管探查：骨科先行伤口清创，去除失活组织；血管外科沿股动脉走向纵行切口，探查股动脉，取栓后见内膜撕裂，行补片修补术（6-0Prolene线）；2.骨折固定：采用钢板固定耻骨支，关闭伤口时需确保血管吻合口无压迫；3.血管监测：术后置入腔静脉滤器，预防深静脉血栓形成；每日监测足背动脉搏动，必要时行超声多普勒检查。配合要点：开放性骨折需彻底清创，预防感染；血管修补后需避免屈膝超过90，防止吻合口撕裂。06围手术期管理：从术前准备到术后康复的全程保障围手术期管理：从术前准备到术后康复的全程保障联合手术的围手术期管理需贯穿“整体观念”，不仅要关注骨折愈合与血管通畅，还要预防多器官功能障碍，促进功能恢复。1术前准备21-液体复苏：采用“限制性复苏”策略（收缩压维持在80-90mmHg），避免血压过高导致再出血；输血目标为血红蛋白＞80g/L（或＞70g/L合并心肺疾病）。-术前规划：通过3D-CT重建明确骨折形态与血管关系，模拟手术路径（如骶髂螺钉置入角度、血管吻合口位置）。-抗生素预防：开放性骨折术前30分钟给予广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），术后持续使用24-48小时。32术中管理-体温保护：使用加温毯、输液加温仪维持患者体温＞36℃，避免低体温导致的凝血功能障碍。-出血控制：采用自体血回输技术（回收术中出血，经洗涤后回输），减少异体输血并发症；对于预计出血＞2000ml的患者，提前预存自体血。-神经功能监测：对于骶髂螺钉固定、骨盆手术，采用SEP/MEP监测，避免神经损伤。3术后管理-循环监测：术后24小时入ICU监护，监测CVP、尿量、乳酸水平，警惕再出血或骨盆间隙综合征（间隙压力＞30mmHg时需切开减压）。-抗凝管理：对于血管重建（如旁路移植、支架置入）患者，术后24小时给予低分子肝素（4000IU皮下注射，每日1次），维持APTT在正常值的1.5-2倍；若合并活动性出血，可改用机械预防（间歇充气压力泵）。-康复指导：-早期（术后1-3天）：踝泵运动、股四头肌等长收缩，预防深静脉血栓；-中期（术后4-6周）：在支具保护下部分负重（如20kg），避免骨折移位；-晚期（术后12周）：完全负重，逐步恢复行走功能。07并发症防治：从“预防”到“处理”的全链条管理并发症防治：从“预防”到“处理”的全链条管理骨盆骨折血管重建术后并发症发生率高达30%-50%，需建立“预防-监测-处理”的全链条管理策略。1出血与再出血预防：术中彻底止血，对骨盆渗血使用骨蜡、明胶海绵填塞；血管吻合口采用“双保险”（缝合+加固）。处理：术后引流管出血＞100ml/h，需立即DSA检查，必要时再次栓塞或手术探查。2血管相关并发症-血栓形成：术后每日监测下肢周径、皮温，超声多普勒提示血栓形成时，需取栓或溶栓（尿激酶）；1-吻合口狭窄：术后3个月复查CTA，狭窄＞50%时行球囊扩张或支架置入；2-假性动脉瘤：较小者（＜3cm）可观察，较大者或压迫周围组织时手术切除+血管重建。33骨科相关并发症01-骨不连：TileC型骨折骨不连率达10%-15%，需植骨（自体髂