2025年执业医师考试技能考核试题及答案

2025年执业医师考试技能考核试题及答案第一站：病史采集简要病史：男性，45岁，反复上腹痛3个月，加重1周，伴反酸、烧心。要求：根据主诉，围绕现病史、既往史、个人史、家族史等进行详细询问，拟出问诊内容。答案要点：1.现病史（1）诱因与起病：发病前有无饮食不规律（如饮酒、辛辣食物）、精神紧张、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等诱因？起病缓急？（2）腹痛特点：①部位（剑突下/左上腹）、性质（隐痛/灼痛/胀痛）、持续时间（餐后痛/饥饿痛）、频率（每日发作次数）；②加重与缓解因素（进食后加重/缓解？抑酸药是否有效？）；③与体位的关系（弯腰/平卧是否加重）。（3）伴随症状：反酸的频率（空腹/餐后明显？）、烧心的具体部位（胸骨后/剑突下）；有无恶心、呕吐（呕吐物性质，如含咖啡渣样物？）、食欲下降、体重减轻（具体数值）；有无黑便（次数、性状、量）或呕血（颜色、量）；有无胸骨后疼痛、吞咽困难。（4）诊疗经过：是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、腹部超声）？结果如何？用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁）？疗效如何？2.既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆胰疾病史？有无手术史（尤其是腹部手术）？有无药物过敏史（如青霉素）？3.个人史：饮食是否规律？是否长期饮酒（种类、量、年限）？吸烟史（每日支数、年限）？工作性质（是否长期精神紧张）？4.家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌等消化道疾病病史？第二站：病例分析病历摘要：男性，58岁，“间断黑便2周，呕血1次”入院。2周前无明显诱因出现黑便，3-4次/日，成形，量约50g/次，未予重视。1小时前呕吐咖啡样胃内容物约300ml，伴头晕、乏力，无胸痛、呼吸困难。既往“胃溃疡”病史5年，未规律治疗；否认肝炎、高血压、糖尿病史；吸烟30年（20支/日），饮酒20年（白酒约100ml/日）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；贫血貌，皮肤湿冷，巩膜无黄染；心肺无异常；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音10次/分。辅助检查：血常规：Hb75g/L，RBC2.8×10¹²/L，WBC8.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血（+++）；急诊胃镜：胃窦小弯侧可见一2.0cm×1.5cm溃疡，表面覆血痂，周围黏膜充血水肿。要求：根据以上资料，回答诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案要点：1.诊断：（1）上消化道出血（胃溃疡并出血）；（2）失血性贫血（中度）；（3）胃溃疡（活动期）。2.诊断依据：（1）上消化道出血：①呕咖啡样物（提示上消化道出血）、黑便（柏油样便为上消化道出血特征）；②血压90/60mmHg（提示休克早期），心率增快（105次/分），Hb75g/L（中度贫血）；③胃镜见胃窦溃疡伴血痂。（2）失血性贫血：Hb75g/L（男性正常≥120g/L），结合黑便、呕血病史。（3）胃溃疡：既往胃溃疡病史，胃镜见胃窦小弯侧溃疡（好发部位），周围黏膜充血（活动期表现）。3.鉴别诊断：（1）食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，呕血量大（常为鲜红色），胃镜可见静脉曲张；本例无肝病史，胃镜未提示静脉曲张，不支持。（2）急性糜烂出血性胃炎：多有应激（如严重创伤）、药物（NSAIDs）或酒精史，胃镜表现为胃黏膜糜烂出血；本例有长期饮酒史，但胃镜见明确溃疡，可鉴别。（3）胃癌并出血：多见于中老年人，伴体重下降、食欲减退，溃疡多不规则、边缘隆起；本例胃镜溃疡形态较规则（2.0cm×1.5cm），需病理排除，但目前无恶病质表现，暂不首选。4.进一步检查：（1）急诊：监测血常规（动态观察Hb变化）、血型+交叉配血（备输血）、肝肾功能、凝血功能（排除凝血障碍）。（2）病因：胃镜病理活检（明确溃疡性质，排除胃癌）；幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验或13C呼气试验，指导根除治疗）。（3）评估全身情况：心电图（排除心肌缺血）、腹部超声（排除肝硬化、脾大）。5.治疗原则：（1）紧急处理：①卧床休息，保持呼吸道通畅（防误吸）；②快速补液（生理盐水、乳酸林格液），必要时输注红细胞（目标Hb≥70g/L）；③监测生命体征（血压、心率、尿量）及呕血、黑便情况。（2）止血治疗：①静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）；②胃镜下止血（如喷洒止血药物、电凝或钛夹止血，本例已见血痂，需评估是否活动性出血）。（3）病因治疗：①根除幽门螺杆菌（若阳性，采用四联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素）；②长期抑酸治疗（PPI维持4-6周，促进溃疡愈合）。（4）一般治疗：暂禁食（呕血期），出血停止后逐步过渡至流质饮食；戒酒、戒烟；避免使用NSAIDs。第三站：体格检查项目：肺部听诊（要求：操作规范，回答考官提问）操作步骤与评分要点：1.准备：告知患者检查目的，取得配合；环境温暖，患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部。2.听诊顺序：（1）前胸部：沿锁骨中线、腋前线，从上到下（第2、3、4肋间），左右对称部位听诊（先左后右或先右后左，需对比）。（2）侧胸部：沿腋中线、腋后线，从腋窝向下至肋缘，左右对比。（3）背部：沿肩胛线，从肺尖（第1、2胸椎水平）向下至肺底（第10胸椎水平），左右对比。3.重点内容：（1）正常呼吸音：①支气管呼吸音（喉部、胸骨上窝、背部C6-T2水平）；②肺泡呼吸音（大部分肺野）；③支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区T3、4水平）。（2）异常呼吸音：①肺泡呼吸音减弱（如阻塞性肺疾病、胸腔积液）；②支气管呼吸音（如大叶性肺炎实变期）；③干啰音（哮鸣音、鼾音，提示气道痉挛或狭窄）；④湿啰音（细湿啰音见于肺炎、肺淤血；粗湿啰音见于肺水肿、支气管扩张）。4.注意事项：（1）听诊器胸件需紧贴皮肤，避免摩擦音干扰；（2）嘱患者微张口，均匀呼吸（必要时深呼吸）；（3）每个部位听诊1-2个呼吸周期，注意两侧对比。考官提问示例及答案：Q1：正常肺泡呼吸音的特点是什么？A：音调较低，吸气相长于呼气相（吸:呼≈3:1），声音柔和如“夫”音。Q2：局限性湿啰音常见于哪些疾病？A：肺炎、肺结核、支气管扩张（病变局部渗出或痰液潴留）。第四站：基本操作项目：胸腔穿刺术（患者男性，35岁，右侧大量胸腔积液，需行诊断性穿刺）操作步骤与评分要点：1.操作前准备：（1）核对患者信息（姓名、床号），向患者及家属解释操作目的、风险（如气胸、出血），签署知情同意书。（2）物品准备：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml/50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、止血钳、标本瓶、胶布、血压计、听诊器。（3）患者体位：取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。2.定位：（1）叩诊确定积液区：肩胛线或腋后线第7-8肋间（或超声定位标记点）；（2）标记穿刺点（下一肋骨上缘，避免损伤肋间血管神经）。3.消毒铺巾：（1）碘伏以穿刺点为中心环形消毒2-3遍，范围直径≥15cm；（2）戴无菌手套，铺洞巾，暴露穿刺点。4.麻醉：（1）2%利多卡因5ml，先做皮丘，再逐层浸润麻醉至胸膜（回抽无血后推药）；（2）注药过程中询问患者反应（如疼痛、头晕）。5.穿刺操作：（1）检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（诊断性穿刺抽50-100ml，治疗性穿刺首次≤600ml，以后每次≤1000ml）；（2）左手固定皮肤，右手持针沿麻醉路径缓慢进针（突破感提示进入胸腔），助手用止血钳固定穿刺针；（3）抽液时观察患者反应（如头晕、心悸、冷汗、胸痛，提示胸膜反应），立即停止操作，对症处理（吸氧、静脉注射地塞米松）；（4）抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定。6.术后处理：（1）协助患者取舒适体位，观察30分钟（监测生命体征）；（2）标本及时送检（常规、生化、细胞学、病原学）；（3）记录抽液量、颜色（如草黄色、血性）、性状（浑浊/澄清）。考官提问示例及答案：Q1：胸腔穿刺时为何选择下一肋骨上缘进针？A：肋间血管神经走行于肋下缘，选择上缘可避免损伤血管神经，减少出血、气胸风险。Q2：抽液过程中患者出现连续咳嗽、胸闷，如何处理？A：立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，观察生命体征；若为刺激胸膜引起，可减慢抽液速度；若为肺复张性肺水肿，需吸氧、利尿治疗。第五站：辅助检查判读项目1：心电图判读（患者男性，60岁，突发胸痛2小时）心电图特征：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV；QRS波群无明显增宽。答案：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（超急性期）。依据：①胸痛病史（2小时，符合急性心梗时间窗）；②V1-V4导联（前壁对应导联）ST段弓背向上抬高（≥0.1mV）；③无病理性Q波（提示超急性期，未完全坏死）；④Ⅰ、aVL导联ST段压低（对应导联镜像改变）。项目2：X线胸片判读（患者女性，28岁，发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天）X线表现：右肺中叶可见大片状致密影，边缘模糊，密度均匀，未见空洞及液平，肺纹理被掩盖；侧位片示致密影位于右肺中叶。答案：大叶性肺炎（充血水肿期或红色肝变期）。依据：①典型症状（发热、铁锈色痰为大叶性肺炎特征）；②X线大片致密影（肺叶/肺段实变）；③无空洞（排除肺脓肿）、无淋巴结肿大（排除肺癌）。项目3：实验室检查判读（患者男性，50岁，多饮、多尿