基本医疗保险诊疗项目管理办法

基本医疗保险诊疗项目管理办法第一章总则第一条目的和依据为规范基本医疗保险诊疗项目管理，保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用支出，根据国家有关法律法规和医疗保险政策，制定本办法。第二条适用范围本办法适用于中华人民共和国境内所有参加基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）、定点医疗机构、定点零售药店以及医疗保险经办机构。第三条基本原则保障基本：诊疗项目管理应坚持以保障参保人员基本医疗需求为核心，优先纳入临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。科学合理：建立科学的诊疗项目准入、评估和退出机制，确保诊疗项目的安全性、有效性和经济性。动态调整：根据医学技术发展、临床需求变化和医保基金承受能力，对诊疗项目目录进行动态调整。公开透明：诊疗项目的管理过程应公开透明，接受社会监督。第四条管理主体国家医保行政部门：负责制定全国基本医疗保险诊疗项目管理的政策、标准和目录框架。省级医保行政部门：在国家政策指导下，结合本地实际，制定本地区的诊疗项目目录及具体管理办法。医疗保险经办机构：负责诊疗项目的日常管理、费用审核和结算。定点医疗机构：应严格按照诊疗项目目录提供服务，并遵守相关管理规定。第二章诊疗项目的分类和目录第五条诊疗项目的定义本办法所称“诊疗项目”，是指各级各类定点医疗机构为参保人员提供的，用于疾病诊断、治疗、康复的医疗技术服务项目，包括检查、检验、治疗、手术、康复、护理等。第六条诊疗项目的分类诊疗项目分为以下三类：甲类项目：临床必需、安全有效、费用适宜，且在全国范围内普遍使用的诊疗项目。甲类项目全部纳入基本医疗保险基金支付范围，按规定比例报销。乙类项目：临床必需、安全有效，但费用较高或在部分地区使用的诊疗项目。乙类项目由省级医保行政部门确定支付比例，参保人员需自付一定比例后，再按规定报销。丙类项目：非临床必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。丙类项目基本医疗保险基金不予支付，费用由参保人员全额自付。第七条诊疗项目目录的制定国家目录框架：国家医保行政部门制定《全国基本医疗保险诊疗项目目录框架》，明确甲类项目范围和乙类项目的指导原则。省级目录制定：省级医保行政部门根据国家目录框架，组织医学、药学、医保管理等专家，结合本地医疗服务实际和医保基金承受能力，制定本地区的《基本医疗保险诊疗项目目录》（以下简称“目录”）。目录的内容：目录应包括诊疗项目的名称、编码、类别、支付标准、自付比例等信息。第八条目录的调整调整周期：目录原则上每2-3年调整一次。遇有重大公共卫生事件或医学技术重大突破，可适时调整。调整程序：国家医保行政部门根据医学发展和医保基金运行情况，提出目录框架调整建议。省级医保行政部门组织专家对目录进行评估，提出调整方案，并向社会公开征求意见。调整方案经省级人民政府批准后实施，并报国家医保行政部门备案。第三章诊疗项目的准入和退出第九条诊疗项目的准入条件申请纳入目录的诊疗项目应同时具备以下条件：临床必需：该项目是诊断或治疗某种疾病的必要手段，无其他更经济、有效的替代方案。安全有效：经过临床验证，安全性和有效性有充分证据支持。费用适宜：费用合理，符合医保基金的承受能力。普遍使用：在本地区范围内有一定的使用量，或具有推广价值。第十条准入申请和评审申请主体：定点医疗机构、医疗设备生产企业、医药企业等均可向省级医保行政部门提出诊疗项目准入申请。申请材料：申请材料应包括项目的临床应用报告、安全性和有效性证据、费用测算、使用范围等。专家评审：省级医保行政部门组织专家对申请项目进行评审，重点评估其临床价值、安全性、有效性和经济性。公示和批准：评审通过的项目，应向社会公示，公示期不少于15个工作日。公示无异议的，纳入目录管理。第十一条诊疗项目的退出有下列情形之一的诊疗项目，应从目录中退出：被国家有关部门禁止使用的；临床证据表明其安全性或有效性存在重大问题的；有更经济、有效的替代项目的；费用过高，超出医保基金承受能力的；其他不符合目录准入条件的情形。退出程序参照本办法第十条执行。第四章诊疗项目的管理和使用第十二条定点医疗机构的责任严格执行目录：定点医疗机构应严格按照目录提供服务，不得擅自扩大诊疗项目范围或提高收费标准。规范诊疗行为：应遵循医学规范，合理选择诊疗项目，避免过度检查、过度治疗。信息告知义务：在为参保人员提供乙类或丙类项目服务前，应充分告知参保人员项目的性质、费用及报销政策，由参保人员或其家属签字确认。费用记录和申报：应准确记录诊疗项目的费用信息，并按规定向医疗保险经办机构申报结算。第十三条参保人员的权利和义务知情同意权：有权了解诊疗项目的性质、费用及报销政策，对不合理的诊疗项目有权拒绝。按时缴费义务：应按时缴纳基本医疗保险费用，遵守医保政策规定。如实申报义务：在就医时应如实提供个人信息和病情，不得冒用他人医保凭证。第十四条医疗保险经办机构的管理费用审核：应建立健全费用审核机制，对定点医疗机构申报的诊疗项目费用进行审核，确保费用的合理性和真实性。动态监控：应利用信息化手段，对诊疗项目的使用情况进行动态监控，及时发现和处理违规行为。协议管理：应与定点医疗机构签订服务协议，明确双方在诊疗项目管理中的权利和义务。信息公开：应定期向社会公开诊疗项目目录、报销政策及基金运行情况，接受社会监督。第十五条费用结算结算方式：诊疗项目费用结算应遵循“总额控制、定额管理、按病种付费、按项目付费”等多种方式相结合的原则。结算标准：甲类项目按目录规定的标准结算；乙类项目按省级医保行政部门确定的支付比例结算；丙类项目费用由参保人员全额自付。结算流程：定点医疗机构应在规定时间内向医疗保险经办机构申报费用，经办机构审核通过后，按规定向定点医疗机构支付费用。第五章监督检查和法律责任第十六条监督检查行政监督：各级医保行政部门应定期对定点医疗机构的诊疗项目管理情况进行监督检查。社会监督：鼓励社会各界对诊疗项目管理中的违规行为进行举报，举报经查实的，给予举报人适当奖励。内部监督：定点医疗机构应建立内部监督机制，加强对诊疗项目使用的管理。第十七条违规行为的认定有下列情形之一的，属于违规行为：定点医疗机构擅自将丙类项目纳入医保支付范围的；定点医疗机构提高诊疗项目收费标准或分解收费的；定点医疗机构为参保人员提供不必要的诊疗项目的；参保人员冒用他人医保凭证就医的；医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的。第十八条法律责任定点医疗机构违规：由医保行政部门责令改正，并处以违规费用2-5倍的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。参保人员违规：由医保行政部门责令退还违规费用，并处以相应罚款；情节严重的，暂停其医保待遇。经办机构工作人员违规：由所在单位或上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章附则第十九条名词解释定点医疗机构：指经医保行政部门审核确定，与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。基本医疗保险基金：指由统筹