居民健康档案制度与职责

PAGE居民健康档案制度与职责一、总则（一）目的居民健康档案制度是医疗卫生服务体系的重要组成部分，旨在通过为居民建立全面、动态、连续的健康档案，实现对居民健康状况的有效管理和跟踪，为医疗卫生服务提供依据，提高居民健康水平，促进基本公共卫生服务均等化。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室以及其他承担基本公共卫生服务和医疗服务的机构。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实反映居民健康状况，确保信息来源可靠。2.完整性原则：涵盖居民基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面，保证档案内容全面。3.动态性原则：根据居民健康状况变化及时更新档案信息，保持档案的时效性。4.保密性原则：严格保护居民个人隐私，防止信息泄露。二、居民健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：涵盖体格检查、实验室检查、辅助检查等项目，如身高、体重、血压、血糖、血脂、血常规、尿常规、心电图等。3.重点人群健康管理记录：针对老年人、孕产妇、06岁儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群，记录相应的健康管理服务内容，如老年人健康管理中的生活方式、健康体检、健康指导等；孕产妇健康管理中的孕期检查、产后访视等。4.疾病诊疗记录：记录居民在各级医疗卫生机构的疾病诊断、治疗过程、用药情况等。（三）建档方式1.门诊建档：居民在就诊时，由接诊医生负责为其建立健康档案，将相关信息录入系统。2.入户建档：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院组织医务人员对行动不便等特殊居民进行入户调查，建立健康档案。3.集体建档：针对学校、企业等集体单位，通过组织集中体检等方式为居民建立健康档案。三、居民健康档案的管理（一）档案维护1.信息更新：医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行核查，及时更新档案信息。如居民基本信息发生变化，应在15个工作日内完成信息修改；疾病诊疗信息应在诊疗结束后及时录入。对于重点人群，按照相应服务规范要求，及时记录健康管理服务情况。2.档案补充：如发现档案信息不完整，应及时与居民联系，补充相关信息。对于漏检项目，应根据实际情况安排居民进行补检。（二）档案安全与保密1.安全管理：建立健全居民健康档案信息安全管理制度，采取必要的网络安全防护措施，防止信息丢失、损坏、泄露。定期对档案信息系统进行维护和备份，确保数据安全。2.保密措施：严格限定居民健康档案信息的使用范围，未经居民本人同意，不得向任何单位和个人泄露档案信息。医疗卫生机构工作人员应严格遵守保密制度，在工作中妥善保管居民健康档案，防止信息外泄。（三）档案查询与借阅1.查询权限：医疗卫生机构工作人员因工作需要查询居民健康档案时，应按照规定的权限进行操作。一般情况下，医生只能查询本机构为居民建立的健康档案信息；上级医疗卫生机构对下级机构进行业务指导、质量控制等工作时，可在授权范围内查询相关档案信息。2.借阅审批：因特殊原因需要借阅居民健康档案的，应填写借阅申请表，经所在机构负责人审批同意后方可借阅。借阅期限不得超过规定时间，借阅人员应妥善保管档案，不得擅自转借他人或用于非工作目的。四、居民健康档案的使用（一）医疗卫生服务提供1.临床诊疗参考：医生在为居民提供诊疗服务时，应充分查阅居民健康档案，了解其既往健康状况、疾病史、过敏史等信息，为准确诊断和合理治疗提供依据。2.健康管理服务：根据居民健康档案中记录的重点人群信息，按照国家基本公共卫生服务规范要求，为老年人、孕产妇、慢性病患者等提供针对性的健康管理服务，如定期随访评估、健康指导等。（二）公共卫生决策支持1.疾病监测与预警：通过对居民健康档案信息的分析，及时发现辖区内疾病流行趋势、重点疾病分布等情况，为公共卫生决策提供数据支持，制定针对性的防控措施。2.资源配置依据：根据居民健康档案反映的居民健康需求和医疗卫生服务利用情况，合理配置医疗卫生资源，提高资源利用效率。五、各级医疗卫生机构职责（一）基层医疗卫生机构职责1.社区卫生服务中心（站）职责负责辖区内居民健康档案的建立、管理和维护工作，组织实施入户建档、门诊建档等工作。按照国家基本公共卫生服务规范要求，为重点人群提供健康管理服务，并及时将服务信息录入居民健康档案。对辖区内居民健康档案进行定期核查，确保档案信息的真实性、完整性和动态性。协助上级医疗卫生机构开展相关公共卫生工作，如传染病防控、免疫规划等，提供居民健康档案信息支持。负责对村卫生室的居民健康档案管理工作进行指导和培训。2.乡镇卫生院职责承担辖区内居民健康档案的建立、管理和指导工作，制定居民健康档案管理制度并组织实施。利用多种方式组织开展居民健康档案建档工作，提高建档率。负责对村卫生室的居民健康档案管理工作进行督导检查，确保档案质量。按照国家基本公共卫生服务规范要求，组织开展重点人群健康管理服务，汇总分析辖区内居民健康档案信息，为公共卫生决策提供依据。负责对辖区内居民健康档案信息进行备份和存储，保障档案信息安全。协助上级医疗卫生机构开展相关公共卫生工作，如疾病监测、卫生应急等，提供居民健康档案信息支持。（二）村卫生室职责1.在乡镇卫生院的指导下，负责本村居民健康档案的建立、更新和管理工作。2.协助乡镇卫生院开展入户调查、健康体检等工作，及时收集本村居民的基本信息和健康状况信息，录入居民健康档案。3.按照国家基本公共卫生服务规范要求，为重点人群提供健康管理服务，并做好记录，及时反馈给乡镇卫生院。4.定期对本村居民健康档案进行整理和核对，发现问题及时上报乡镇卫生院。5.保护居民健康档案信息安全，不得泄露居民个人隐私。（三）上级医疗卫生机构职责1.县级及以上医疗卫生机构职责负责制定本地区居民健康档案管理制度和技术规范，并组织实施培训和考核。对基层医疗卫生机构的居民健康档案管理工作进行指导和监督，定期开展质量检查，确保档案质量符合要求。汇总分析本地区居民健康档案信息，开展居民健康状况监测和评估，为制定卫生政策和开展公共卫生工作提供科学依据。建立居民健康档案信息共享平台，实现与基层医疗卫生机构之间的信息互联互通，促进居民健康档案信息的有效利用。负责居民健康档案信息安全管理的技术支持和保障工作，制定信息安全应急预案，应对突发信息安全事件。六、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门定期组织对各级医疗卫生机构居民健康档案制度执行情况进行监督检查，检查内容包括档案建立、管理维护、信息安全保密、使用等方面。2.监督检查可采取现场查看、查阅资料、问卷调查、数据分析等方式进行，对发现的问题及时下达整改通知书，要求相关机构限期整改。（二）考核评估1.建立居民健康档案管理工作考核评估机制，制定科学合理的考核指标和评分标准，对各级医疗卫生机构居民健康档案管理工作进行年度考核评估。2.考核指标包括建档率、档案合格率、重点人群健康管理服务规范执行情况、信息更新及时率、档案利用率等。考核结果与机构绩效考核、经费拨付等挂钩。七、培训与宣传（一）培训1.卫生行政部门负责组织开展居民健康档案管理相关培训，培训对象包括各级医疗卫生机构管理人员、医务人员等。2.培训内容包括居民健康档案制度、建档流程、信息录入与管理、安全保密、使用方法等方面，提高工作人员的业务水平和服务能力。3.定期组织培训效果考核，确保培训质量。（二）宣传1.各级医疗卫生机构应通过多种渠道，如社区宣传、健