内科常见诊疗技术操作规范

内科常见诊疗技术操作规范一、总则本规范旨在为内科医师提供常见诊疗技术操作的标准化流程与指导原则，以确保医疗安全、提高医疗质量、减少并发症。所有操作人员必须经过正规培训，熟悉相关理论知识和操作技能，并严格遵守无菌原则及各项操作规程。患者安全是首要考量，操作前需进行充分评估，操作中密切观察，操作后妥善处理并记录。（一）基本要求1.患者评估与知情同意：操作前必须详细询问病史、进行体格检查，评估患者病情、耐受能力及操作风险。向患者或其授权家属充分解释操作目的、方法、预期效果、可能的风险及替代方案，征得同意并签署知情同意书后方可进行。2.操作者资质：操作者应具备相应的执业资格，并在上级医师指导下或独立完成其技术范围内的操作。对于高风险操作，需有经验丰富的医师在场指导或参与。3.环境与物品准备：操作环境应清洁、安静、光线充足。严格按照操作需求准备合格的器械、药品、耗材，并检查其完整性和有效期。4.无菌观念与技术：严格执行无菌操作规程，包括操作者手卫生、皮肤消毒、无菌物品使用等，预防医源性感染。5.操作规范与记录：严格按照标准流程操作，动作轻柔、准确。操作过程及结果应及时、准确、完整地记录于病历中，包括操作时间、地点、操作者、助手、操作过程、患者反应、标本处理、术后医嘱及注意事项等。6.并发症防治：熟悉各种操作可能发生的并发症，做好预防措施。一旦发生并发症，应立即识别并妥善处理。7.医疗废物处理：按照规定分类处理医疗废物，避免环境污染和交叉感染。二、常见诊疗技术操作规范（一）静脉穿刺术（包括静脉采血与静脉输液）1.目的用于采集血液标本进行实验室检查，或通过静脉途径输注药物、补充液体、营养支持及输血等治疗。2.适应症（1）需要通过静脉途径进行诊断性检查（如血液检验）。（2）需要通过静脉途径给予药物、液体、电解质、血液或血液制品。3.禁忌症（1）穿刺部位有感染、皮炎、瘢痕、肿瘤或严重畸形。（2）有严重凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗，有出血倾向者（相对禁忌，需权衡利弊并做好止血准备）。（3）上腔静脉综合征患者，避免在患侧上肢进行穿刺。4.操作步骤（1）准备：*核对医嘱及患者信息，选择合适的穿刺部位（常用前臂掌侧、肘前区、手背、足背静脉等），成人一般首选上肢远端较直、粗、弹性好的静脉。*向患者解释操作过程，取得配合。患者取舒适体位，暴露穿刺部位。*操作者洗手，戴口罩、帽子。根据操作需要准备治疗盘，内放消毒液、无菌棉签、止血带、注射器/输液器、头皮针/留置针、敷贴、胶布等。*检查所用器械、药品及耗材的包装、有效期，确保无菌。（2）选择血管与消毒：*触摸血管，确认其走行、弹性及充盈度。在穿刺点上方约数厘米处扎紧止血带，嘱咐患者握拳（采血）或轻握拳（输液），使静脉充盈。*以穿刺点为中心，用碘伏或酒精棉签由内向外螺旋式消毒皮肤，直径约数厘米，待干。（3）穿刺：*操作者左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持针（采血针或头皮针/留置针），针尖斜面向上，与皮肤呈合适角度（一般15°-30°）进针。*缓慢刺入，当感到突破感或见回血（采血针直接可见，输液针或留置针需观察回血室）后，确认针头进入血管。*若为采血，固定针头，抽取所需血量后，松开止血带，嘱咐患者松拳，用无菌棉签按压穿刺点，迅速拔针，将血液沿管壁缓慢注入相应试管。*若为输液或留置针，见回血后，可再沿血管方向平行进针少许，固定针芯（留置针），将外套管送入血管，松开止血带，嘱咐患者松拳，连接输液器或抽出针芯接肝素帽/正压接头，用敷贴固定针头/留置针。（4）固定与调节：*采血后，穿刺点持续按压数分钟至不出血为止，嘱咐患者勿揉。*输液时，调节滴速，妥善固定输液管路，再次核对。（5）操作后处理：*整理用物，医疗废物分类处置。*观察患者有无不适反应，尤其是首次输液或输注特殊药物时。5.注意事项*严格无菌操作，避免污染。*选择合适血管，由远及近，由细到粗，避免同一部位反复穿刺。*对血管条件差的患者，可采取热敷等方法促进血管扩张。*穿刺过程中如患者出现头晕、恶心等不适，应立即停止操作，让患者平卧休息，必要时给予对症处理。*输液过程中加强巡视，观察有无渗漏、肿胀、静脉炎等情况。*血液标本采集后应及时送检，并注意不同检验项目对标本的特殊要求（如是否抗凝、是否需避光等）。（二）动脉穿刺与血气分析标本采集术1.目的采集动脉血标本，进行血气分析，了解患者酸碱平衡、缺氧及二氧化碳潴留情况，为诊断和治疗提供依据。2.适应症各种原因引起的呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱，需要监测血气指标者；指导机械通气参数调整等。3.禁忌症（1）穿刺部位严重感染或皮肤病变。（2）穿刺动脉有血栓形成或闭塞性脉管炎。（3）严重凝血功能障碍，有出血倾向者。（4）躁动不安、无法配合的患者（需镇静或有专人协助固定）。4.操作步骤（1）准备：*核对医嘱及患者信息，明确检查目的。*向患者解释操作目的、过程及可能的不适（如胀痛），争取配合。*准备动脉血气针（含肝素）、消毒液、无菌棉签、无菌手套、软木塞或橡胶塞、止血带（必要时）、治疗盘等。*选择穿刺部位，常用桡动脉（首选，因其位置表浅、易于压迫止血）、股动脉、足背动脉等。若选择桡动脉，可先进行Allen试验，评估尺动脉代偿情况。*患者取舒适体位，暴露穿刺部位。桡动脉穿刺时，患者腕部伸直，手心向上，可垫一小枕。（2）定位与消毒：*触摸动脉搏动最明显处，标记穿刺点。*操作者洗手，戴口罩、帽子，戴无菌手套。*以穿刺点为中心，用碘伏严格消毒皮肤，直径较静脉穿刺略大，待干。（3）穿刺：*左手食指、中指固定动脉搏动最明显处的两侧，右手持血气针，针尖斜面向上，与皮肤呈合适角度（桡动脉约30°-45°，股动脉可垂直或稍小角度），在动脉搏动最强点进针。*缓慢刺入，当感到明显搏动或见鲜红色血液自动涌入针筒（血气针有负压）时，说明针头已进入动脉。*抽取所需血量（一般1-2ml），迅速拔针。（4）止血与标本处理：*立即用无菌干棉签或纱布块在穿刺点及其上方（尤其股动脉）持续、用力按压止血，按压时间较静脉穿刺长，一般需数分钟，有凝血功能障碍者需适当延长。*迅速将针头刺入软木塞或橡胶塞，隔绝空气，轻轻搓动针筒，使血液与肝素充分混匀，防止凝血。*标注标本采集时间、患者体温、吸氧浓度（或未吸氧）等信息，立即送检。（5）操作后处理：*观察穿刺部位有无出血、血肿形成。嘱咐患者或家属在按压期间不要移位或松手。*整理用物，医疗废物分类处置。5.注意事项*Allen试验阳性者不宜行桡动脉穿刺。*严格无菌操作，预防感染。*穿刺时避免反复、盲目试穿，以免损伤血管及周围组织。*抽血后必须立即隔绝空气，及时送检。*股动脉穿刺后，应嘱咐患者穿刺侧下肢伸直制动一段时间，避免过早活动引起出血或血肿。*操作完毕后，务必确认止血彻底。（三）胸腔穿刺术1.目的诊断性穿刺用于明确胸腔积液的性质；治疗性穿刺用于引流胸腔积液或积气，缓解压迫症状，或向胸腔内注入药物。2.适应症（1）诊断性：原因不明的胸腔积液，需抽取积液进行实验室检查。（2）治疗性：大量胸腔积液或积气导致呼吸困难等压迫症状；脓胸需抽脓冲洗或注入药物；恶性胸腔积液需胸腔内注药治疗等。3.禁忌症（1）严重凝血功能障碍，有出血倾向，未经纠正者。（2）严重心肺功能不全，无法耐受操作。（3）穿刺部位皮肤或软组织有急性化脓性感染。（4）不合作或极度衰弱的患者。（5）胸腔内广泛粘连者应谨慎。4.操作步骤（1）准备：*操作前完善胸部影像学检查（如胸片、B超），明确积液/积气位置、范围，必要时行B超定位并标记穿刺点。*向患者详细解释操作目的、过程、可能的风险及配合要点，签署知情同意书。*患者取舒适体位，通常为坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，头伏于前臂上；不能坐起者可取半卧位，患侧上肢上举抱头。*操作者洗手，戴口罩、帽子。准备胸腔穿刺包、无菌手套、消毒液、无菌棉签、局麻药（如利多卡因）、注射器、止血钳、引流袋/瓶、送检容器等。*检查器械是否完好、无菌。（2）定位：*一般选择叩诊实音最明显的部位。积液者，通常在肩胛下角线或腋后线第7-9肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间。气胸者，通常选择锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间。*若有B超定位标记，直接以标记点为穿刺点。*用甲紫或标记笔在皮肤上标记穿刺点。（3）消毒与麻醉：*以穿刺点为中心，用碘伏由内向外螺旋式消毒皮肤，直径约十余厘米，铺无菌洞巾。*操作者戴无菌手套，抽取局麻药，在穿刺点肋骨上缘进针，先做一皮丘，然后逐层浸润麻醉皮下组织、胸壁肌肉直至胸膜壁层，边进针边回抽，观察有无回血，有突破感且回抽无血后注射麻药。（4）穿刺与抽液/抽气：*术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（连接三通开关和注射器，或连接引流管），沿麻醉处肋骨上缘缓慢刺入。*当针尖抵抗感突然消失时，提示已进入胸膜腔。此时可固定穿刺针，打开三通开关进行抽液/抽气。*助手用止血钳协助固定穿刺针，防止其过深或脱出。*诊断性穿刺，一般抽取少量积液送检即可。治疗性穿刺，首次抽液量不宜过多、过快，以后每次抽液量也需控制，具体量根据患者情况及积液性质而定，防止发生复张性肺水肿。*若使用引流袋，可通过三通或直接连接引流管进行引流。（5）拔针与包扎：*抽液/抽气完毕，拔出穿刺针，立即用无菌纱布覆盖穿刺点，稍用力压迫片刻，用胶布固定。（6）术后处理：*嘱咐患者卧床休息，观察有无头晕、心悸、胸闷、气促、咳嗽、咯血等症状，以及穿刺部位有无出血、渗液。*记录抽出液的颜色、性质、量，并及时送检标本。*必要时术后复查胸片，观察有无气胸等并发症。*整理用物，医疗废物妥善处理。5.注意事项*操作前必须确认患者无严重出血倾向，必要时检测凝血功能。*严格无菌操作，防止胸腔感染。*穿刺过程中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应或过敏反应，应立即停止操作，让患者平卧，必要时给予吸氧、皮下注射肾上腺素等对症处理。*避免在第9肋间以下穿刺，以防损伤腹腔脏器。*抽液速度不宜过快，量不宜过多，尤其对慢性大量胸腔积液患者。*恶性胸腔积液反复穿刺效果不佳者，可考虑置管引流或胸膜固定术。（四）腹腔穿刺术1.目的诊断性穿刺用于明确腹腔积液的性质，协助诊断；治疗性穿刺用于放出腹水，缓解腹胀等压迫症状，或向腹腔内注入药物。2.适应症（1）诊断性：原因不明的腹腔积液，需抽取积液进行实验室检查。（2）治疗性：大量腹水引起严重腹胀、呼吸困难等症状；腹腔内给药；腹水浓缩回输（特殊情况）。3.禁忌症（1）严重肠胀气。（2）腹腔内广泛粘连或有巨大腹部包块。（3）肝性脑病先兆。（4）严重凝血功能障碍，有明显出血倾向。（5）穿刺部位有感染。（6）妊娠中晚期。4.操作步骤（1）准备：*操作前需评估患者生命体征，了解有无禁忌症。必要时超声定位，明确腹水位置和量。*向患者解释操作目的、过程及可能的风险，签署知情同意书。*患者通常取平卧位或侧卧位，少量腹水可取半卧位。暴露腹部，排尿，以免损伤膀胱。*操作者洗手，戴口罩、帽子。准备腹腔穿刺包、无菌手套、消毒液、无菌棉签、局麻药、注射器、止血钳、引流袋、送检容器等。*检查器械无菌状态。（2）定位：*常用穿刺点：脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处；脐与耻骨联合中点上方约1cm偏左或偏右1-2cm处；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线交点（适用于少量腹水）。*用甲紫标记穿刺点。（3）消毒与麻醉：*以穿刺点为中心，碘伏消毒皮肤，直径约十余厘米，铺无菌洞巾。*戴无菌手套，抽取局麻药，在穿刺点行皮内及皮下至腹膜壁层浸润麻醉。（4）穿刺与抽液/引流：*术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，经麻醉处缓慢刺入腹壁。*当感到针尖抵抗感突然消失时，提示已进入腹腔。此时可抽取腹水。*诊断性穿刺，抽取适量腹水送检。治疗性放腹水时，用连接引流管的穿刺针，将腹水引入引流袋。放液速度不宜过快，量不宜过多，注意观察患者反应。肝硬化患者首次放腹水一般不超过一定量，同时可根据情况输注白蛋白。（5）拔针与包扎：*操作完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫片刻后用胶布固定。（6）术后处理：*嘱咐患者平卧休息，观察有无头晕、恶心、心悸、面色苍白、血压下降等，以及穿刺部位有无渗液、出血。*记录腹水的颜色、性质、量，及时送检标本。*大量放腹水后，患者应束紧腹带，防止腹内压骤降。*