敬老院修养人员档案制度

PAGE敬老院修养人员档案制度一、总则（一）目的为加强敬老院修养人员档案管理，确保档案资料的完整性、准确性和安全性，为敬老院的服务管理、决策提供依据，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本敬老院全体修养人员的档案管理工作。（三）基本原则1.真实性原则：档案内容必须真实反映修养人员的实际情况。2.完整性原则：全面收集与修养人员相关的各类信息，确保档案资料齐全。3.保密性原则：严格保护修养人员的隐私，对档案信息妥善保管，防止泄露。4.动态管理原则：根据修养人员情况变化及时更新档案内容，保持档案的时效性。二、档案内容（一）基本信息1.个人基本资料：包括姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、职业等。2.身份证件信息：身份证号码、联系方式（包括亲属及紧急联系人电话）。（二）健康状况1.既往病史：详细记录过往患有的疾病名称、发病时间、治疗情况等。2.近期体检报告：包括身体各项指标检查结果、医生诊断意见等。3.特殊疾病情况：如患有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病的用药情况、病情控制状况；患有精神疾病的诊断、治疗及康复情况等。（三）生活习惯1.饮食偏好：如口味特点、饮食禁忌等。2.睡眠习惯：睡眠时间、睡眠质量、是否有特殊睡眠需求等。3.运动情况：日常活动量、喜欢的运动方式等。（四）心理状况1.性格特点：开朗、内向、乐观、悲观等。2.情绪状态：是否易焦虑、抑郁、情绪波动情况等。3.心理需求：如希望获得的心理支持方式、兴趣爱好等。（五）家庭信息1.家庭成员情况：父母、配偶、子女等的姓名、职业、联系方式。2.家庭关系：与家庭成员的相处情况、家庭探访记录等。3.家庭经济状况：收入来源、经济负担等。（六）入院信息1.入院时间、原因。2.入院时身体及精神状态评估记录。3.入院协议签署情况。（七）服务记录1.护理服务记录：包括护理级别、护理内容（如生活照料、医疗护理操作等）、护理时间及护理人员签名。2.医疗服务记录：医生查房记录、用药记录、治疗方案调整记录、康复训练记录等。3.生活服务记录：饮食服务记录（如食量、用餐满意度等）、活动安排记录（参加活动情况、活动反馈等）。（八）财务信息1.费用缴纳记录：入院费用缴纳情况、日常费用结算明细等。2.费用来源：自费、医保、救助等。（九）奖惩记录1.遵守院规院纪情况记录，如是否有违规违纪行为及处理结果。2.获得的奖励情况，如表扬信、荣誉证书等。三、档案建立与收集（一）建立流程1.修养人员入院时，由接待人员负责收集其基本信息资料，填写档案建立登记表。2.护理人员在修养人员入院后24小时内，对其进行初步身体及生活状况评估，并将评估结果录入档案。3.医生在修养人员入院后48小时内，完成健康状况检查及诊断，将相关信息详细记录在档案中。（二）收集渠道1.入院登记时直接收集基本信息及相关证件资料。2.护理人员、医生在日常服务过程中实时记录服务情况及健康变化信息。3.与修养人员及其家属沟通获取家庭信息、生活习惯、心理状况等信息。4.财务人员定期提供费用缴纳及结算信息。5.各部门及时反馈修养人员的奖惩情况。四、档案整理与分类（一）整理要求1.对收集到的各类资料进行核对、补充，确保信息准确完整。2.去除重复、无效的资料，对资料进行排序。（二）分类方法1.按照档案内容分为基本信息类、健康状况类、生活习惯类、心理状况类、家庭信息类、入院信息类、服务记录类、财务信息类、奖惩记录类等九大类别。2.每类再根据具体内容进行细分，如健康状况类可分为既往病史、近期体检报告、特殊疾病情况等小类。（三）编号管理1.为每一份档案赋予唯一的编号，编号采用数字编码方式，便于识别和查询。2.编号规则：年份（两位）+月份（两位）+流水号（四位），例如23050001表示2023年5月建立的第一份档案。（四）装订成册1.按照分类顺序将各类资料依次装订，每类资料首页附上目录清单。2.采用A4纸张规格，左侧装订，确保装订牢固、整齐。五、档案保管（一）保管地点设立专门的档案保管室，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施设备。（二）保管方式1.纸质档案按照编号顺序排列存放于档案柜中。2.同时建立电子档案，将纸质档案内容进行扫描录入，存储于服务器中，并定期进行备份。电子档案采用加密存储，设置不同权限的访问密码。（三）保管期限1.修养人员在院期间，档案持续保管。2.修养人员离院后，档案继续保管[X]年，以备后续查询和追溯。（四）档案清查1.定期对档案进行清查，每年至少一次全面清查，核对档案数量、编号、内容等是否准确完整。2.清查过程中发现问题及时记录并采取措施进行整改，如补充缺失资料、修正错误信息等。六、档案查阅与借阅（一）查阅权限1.敬老院管理人员因工作需要可查阅修养人员档案。2.护理人员、医生根据服务职责可查阅相关服务对象的档案信息。（二）查阅流程1.查阅人员填写档案查阅申请表，注明查阅原因、查阅内容、查阅时间等。2.申请表经所在部门负责人签字审批后，交档案管理人员。3.档案管理人员根据审批意见提供档案查阅服务，并在查阅登记表上记录查阅人员信息、查阅时间、查阅内容等。（三）借阅规定1.原则上不允许借阅档案，如有特殊情况需要借阅，必须经敬老院院长批准。2.借阅期限一般不超过[X]个工作日，如需延期需重新办理审批手续。3.借阅人员必须妥善保管档案，不得转借、涂改、损坏、丢失档案。归还档案时，档案管理人员要认真核对档案完整性和准确性。七、档案更新与维护（一）定期更新1.护理人员每月对服务记录进行更新，包括护理情况、生活照料变化等。2.医生每季度对健康状况信息进行复查和更新，如病情变化、治疗方案调整等。3.财务人员每月及时更新费用缴纳及结算信息。（二）动态维护1.根据修养人员家庭情况变化、心理状况变化等及时调整档案中的相关信息。2.对于修养人员获得的新奖励或出现的新违规违纪行为，相关部门应在[X]个工作日内将信息反馈至档案管理人员进行更新。（三）信息变更程序1.修养人员或其家属提出信息变更申请，填写信息变更申请表。2.申请表经相关部门核实后签字盖章，交档案管理人员进行档案信息更新。3.档案管理人员更新信息后，在原信息处注明变更日期及变更内容，并将变更申请表存入档案。八、档案安全与保密（一）安全措施1.档案保管室安装监控设备，确保24小时监控无死角。2.定期对档案保管设施设备进行检查维护，确保其正常运行。3.制定档案安全应急预案，如发生火灾地震等灾害时，能够迅速采取措施保护档案安全。（二）保密制度1.档案管理人员签订保密协议，明确保密责任和义务。2.严格限制档案查阅范围，非授权人员不得接触档案信息。3.严禁在互联网等公共网络传输修养人员档案信息。4.对因工作需要接触档案信息的人员进行保密培训，提高保密意识。九、档案销毁（一）销毁条件1.修养人员离院后，档案保管期限届满。2.档案内容存在严重错误且无法修正，或档案资料已失去保存价值。（二）销毁程序1.档案管理人员提出档案销毁申请，填写档案销毁申请表，注明销毁档案的编号、名称、数量、销毁原因等。2