书写病历规范与管理制度

PAGE书写病历规范与管理制度一、总则1.目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本规范与管理制度。2.适用范围本规范与管理制度适用于本公司/组织内所有参与医疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员等。3.基本原则病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，遵循医学科学规律，突出重点，体现诊疗过程和结果。病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、病历书写基本要求1.书写人员资质病历书写应当由经注册的医务人员按照规定的内容、格式、时限等要求书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.书写工具与载体病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用规范的纸张和病历夹，保持病历的整洁、完整。3.书写内容与格式病历内容应涵盖患者基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。病历书写应按照规定的格式进行，包括首页、病程记录、医嘱单、检验报告、检查报告、护理记录等。各部分内容应条理清晰，逻辑连贯，重点突出。4.书写时限门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成。住院病历应在患者入院后24小时内完成。因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。5.书写修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改病历应在原病历上进行，不得另起一页重抄。三、门（急）诊病历书写规范1.首页内容门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.就诊记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.复诊记录患者本次就诊的症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗措施等。医师应重点记录上次就诊后病情的变化、治疗效果及调整的治疗方案。4.转诊记录患者因病情需要转诊到其他医疗机构时，转出医疗机构应书写转诊记录，包括患者基本信息、转诊原因、目前诊断、已采取的治疗措施、转诊建议等。接收转诊的医疗机构应在病历中注明转诊接收时间及医师签名。四、住院病历书写规范1.住院病历首页包括患者基本信息、入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、科别、床号、诊断、手术操作名称、病理诊断、治疗效果等内容。2.病程记录（1）首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（2）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程进行的连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名确认。书写频率根据病情变化而定，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。（3）上级医师查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录对于疑难、复杂、重大手术、新开展的手术、罕见病等病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名和专业技术职务、讨论内容及结论等。（5）会诊记录会诊医师应在会诊申请发出后48小时内完成会诊，会诊记录包括会诊意见、会诊医师签名等。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊科室进行会诊，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（6）术前小结手术患者术前小结应在手术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（7）术前讨论记录对于重大手术、疑难手术等，应进行术前讨论。讨论记录包括讨论日期、主持人及参加人员姓名和专业技术职务、病情简介、手术指征、手术方案、可能出现的风险及防范措施等。（8）术后病程记录术后病程记录应连续书写，重点记录手术情况、术后病情变化及处理措施等。一般每天至少记录一次，直至患者出院。3.医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。4.辅助检查报告各种检验、检查报告应及时归入病历，并按时间顺序排列。报告结果应由书写医师签名确认。医师应认真分析各项检查结果，结合患者临床表现，综合判断病情，做出准确诊断。5.护理记录护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。护理记录应真实、准确、及时、完整，能够反映患者的护理过程和病情变化。五、病历质量控制与管理1.质量控制组织成立病历质量控制小组，由医院/组织主管领导、医务部门负责人、各临床科室主任等组成。负责制定病历质量控制标准、组织病历质量检查、分析病历质量存在的问题并提出改进措施。2.质量控制标准根据相关法律法规和行业标准，制定详细的病历质量控制标准，包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。对每份病历进行评分，评分结果作为考核医务人员工作质量的重要依据。3.质量检查方式采用定期检查与不定期抽查相结合的方式对病历质量进行检查。定期检查每月或每季度进行一次，对全院/组织所有科室的病历进行全面检查。不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查新入院患者病历、疑难病例病历、手术患者病历等。4.质量反馈与改进病历质量控制小组对检查结果进行汇总分析，及时向相关科室和医务人员反馈病历质量存在的问题。各科室应针对存在的问题制定整改措施，限期整改。病历质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保病历质量得到持续改进。六、病历保管与借阅制度1.病历保管病历由医院/组织指定的部门或科室负责集中保管。住院病历应在患者出院后及时整理归档，按照规定的顺序排列，装订成册。门（急）诊病历应定期回收，整理归档。病历保管期限应按照国家有关规定执行，一般不少于30年。2.病历借阅因医疗、教学、科研等需要借阅病历时，应当办理借阅手续。借阅病历应在指定地点查阅，不得擅自将病历带出医院/组织。借阅人员应爱护病历，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。借阅病历应按时归还，如需延期借阅，应办理续借手续。七、病历保密制度1.保密原则医务人员应严格遵守病历保密制度。病历属于患者的个人隐私信息，未经患者本人同意，不得向任何第三方泄露。2.保密措施：对病历的查阅、复印、借阅等环节进行严格管理，防止病历信息泄露。加强对医务人员的保密教育，提高保密意识，规范医务人员的行为。3.特殊情况处理因法律纠纷、司法机关等依法需要查阅、复印病历时，应按照相关法律法规的规定办理手续。在提供病历复印件时，应确保复印件的真实性和完整性，并加盖医院/组织公章。八、病历书写违规处理1.违规行为界定对违反本规范与管理制度的病历书写行为进行明确界定，包括但不限于病历书写不完整、不准确、不规范、不及时，伪造病历，隐匿、销毁病历等。2.处理措施根据违规行为的情节轻重，给予相应的处理措施。情节较