家庭医生团队工制度规范

PAGE家庭医生团队工制度规范一、总则（一）目的为加强家庭医生团队建设，规范团队工作流程，提高服务质量，保障居民健康权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本工作制度规范。（二）适用范围本制度适用于本公司组建的所有家庭医生团队及其成员。（三）基本原则1.以居民健康为中心，提供全方位、全周期的健康管理服务。2.遵循自愿、公平、合理的原则，与居民建立契约式服务关系。3.强化团队协作，充分发挥各成员的专业优势，提高服务效率和质量。4.依法执业，规范服务行为，确保医疗安全。二、团队组建与职责（一）团队构成家庭医生团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，可根据实际需要配备药师、康复治疗师、营养师等专业人员。（二）职责分工1.家庭医生负责为签约居民提供基本医疗服务，包括常见疾病的诊断、治疗、康复指导等。开展健康管理工作，为居民建立健康档案，进行健康评估、随访，制定个性化的健康管理计划。提供基本公共卫生服务，如预防接种、妇幼保健、老年人健康管理等。负责与上级医疗机构的沟通协调，为居民提供转诊服务。对团队成员进行业务指导和培训。2.社区护士协助家庭医生开展基本医疗服务，如注射、换药、护理指导等。负责居民健康档案的信息录入和更新，协助开展健康管理工作。参与基本公共卫生服务，如预防接种、妇幼保健、老年人健康管理等。开展社区康复护理工作，为慢性病患者、残疾人等提供康复护理服务。对居民进行健康教育和健康促进。3.公共卫生医师负责组织实施基本公共卫生服务项目，制定工作计划和实施方案。开展居民健康状况监测和评估，收集、分析公共卫生信息。组织开展健康教育、健康促进活动，提高居民健康素养。负责对家庭医生团队成员进行公共卫生知识培训和指导。4.其他专业人员药师负责为居民提供合理用药指导，参与药物治疗方案的制定和调整。康复治疗师为有康复需求的居民提供康复治疗服务，指导家庭康复训练。营养师为居民提供营养咨询和指导，制定个性化的营养方案。三、服务流程（一）签约服务1.宣传推广通过多种渠道向居民宣传家庭医生签约服务的内容、方式和优势，提高居民知晓率和参与度。2.居民申请居民自愿向家庭医生团队提出签约申请，填写签约服务协议。3.资格审核家庭医生团队对居民的资格进行审核，符合条件的予以签约。4.协议签订双方签订家庭医生签约服务协议，明确服务内容、服务方式、服务期限、双方权利义务等。（二）健康管理1.健康档案建立为签约居民建立个人健康档案，记录基本信息、健康状况、疾病史、诊疗记录等。2.健康评估定期对居民进行健康评估，包括身体检查、实验室检查、功能评估等，了解居民健康状况。3.健康干预根据健康评估结果，为居民制定个性化的健康干预措施，如饮食指导、运动建议、心理疏导等。4.随访管理对患有慢性病、老年人、孕产妇、儿童等重点人群进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案，提供康复指导。（三）基本医疗服务1.门诊服务家庭医生在团队工作室或社区卫生服务中心为居民提供门诊诊疗服务，包括常见病、多发病的诊断、治疗、处方开具等。2.出诊服务对于行动不便的居民，家庭医生团队提供上门出诊服务，进行病情诊断和治疗。3.转诊服务根据居民病情需要，家庭医生负责联系上级医疗机构，为居民提供转诊服务，并协助做好转诊前后的衔接工作。（四）基本公共卫生服务1.预防接种按照国家免疫规划程序，为适龄儿童提供预防接种服务，建立预防接种档案。2.妇幼保健为孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务，为儿童提供生长发育监测、预防接种等服务。3.老年人健康管理为65岁及以上老年人提供健康体检、健康指导等服务。4.慢性病管理对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范管理，定期随访、评估，提供药物治疗指导和健康生活方式干预。5.严重精神障碍患者管理对辖区内严重精神障碍患者进行登记、随访、管理，协助开展康复服务。6.传染病及突发公共卫生事件报告和处理及时发现、报告和处理辖区内的传染病疫情和突发公共卫生事件，做好相关防控工作。四、服务质量控制（一）服务标准制定根据相关法律法规和行业标准，结合实际工作情况，制定家庭医生团队服务质量标准，明确各项服务的流程、规范、质量要求等。（二）质量监控1.定期检查定期对家庭医生团队的服务质量进行检查，包括服务记录、健康档案、诊疗行为等，发现问题及时整改。2.患者满意度调查通过问卷调查、电话随访等方式，了解居民对家庭医生团队服务的满意度，对存在的问题进行分析和改进。3.内部评估定期组织家庭医生团队成员进行内部评估，总结经验教训，不断提高服务质量。（三）持续改进根据质量监控结果，分析存在的问题，制定改进措施，持续提高家庭医生团队的服务质量。五、绩效考核与激励（一）考核原则1.客观公正原则以实际工作业绩和服务质量为依据，进行客观、公正的考核评价。2.注重实效原则强调考核结果与工作实际效果相结合，突出对服务质量、居民满意度等方面的考核。3.激励导向原则通过考核，激励家庭医生团队成员积极工作，提高服务水平。（二）考核内容1.服务数量包括签约居民数量、诊疗人次、转诊人次、健康管理服务项目完成数量等。2.服务质量如诊断准确性、治疗效果、健康档案质量、患者满意度等。3.工作效率如出诊及时性、随访按时率等。4.团队协作团队成员之间的协作配合情况。5.学习培训参加业务培训、学术交流等情况。（三）考核方式1.定期考核按月或按季度对家庭医生团队进行考核，考核结果及时反馈。2.不定期抽查对家庭医生团队的服务情况进行不定期抽查，发现问题及时督促整改。3.居民评价将居民对家庭医生团队的评价纳入考核内容，充分听取居民意见。（四）激励措施1.绩效奖励根据考核结果，对表现优秀的家庭医生团队和成员给予绩效奖励，奖励标准与考核得分挂钩。2.晋升晋级将考核结果作为家庭医生团队成员晋升晋级的重要依据，优先推荐表现突出的成员。3.培训机会为考核优秀的家庭医生团队和成员提供更多的培训机会，支持其参加学术交流和业务培训。六、培训与发展（一）培训计划制定根据家庭医生团队成员的岗位需求和业务水平，制定年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。（二）培训内容1.基本医疗知识和技能包括常见疾病的诊断、治疗、急救处理等。2.公共卫生知识和技能如预防接种、妇幼保健、慢性病管理等。3.沟通技巧提高与居民沟通交流的能力，增强服务效果。4.团队协作培养团队成员之间的协作意识和能力。5.法律法规和职业道德强化依法执业意识，遵守职业道德规范。（三）培训方式1.内部培训定期组织家庭医生团队成员进行内部培训，邀请专家授课或由团队成员进行经验分享。2.外部培训选派家庭医生团队成员参加上级医疗机构或专业机构组织的培训、学术交流活动。3.在线学习利用网络平台，提供在线学习课程，方便团队成员随时学习。（四）职业发展规划为家庭医生团队成员制定职业发展规划，提供晋升渠道和发展空间，鼓励其不断提升业务水平。七、信息管理（一）居民健康档案管理1.建立居民健康档案信息系统，实现健康档案的电子化管理。2.及时更新居民健康档案信息，确保档案信息的准确性和完整性。3.严格保密居民健康档案信息，防止信息泄露。（二）服务记录管理1.对家庭医生团队的各项服务记录进行规范管理，包括门诊病历、出诊记录、随访记录等。2.服务记录应及时、准确、完整地录入信息系统，便于查询和统计分析。（三）信息安全管理1.加强信息系统安全防护