败血症的诊治总结2026

败血症的诊治总结20261.概述相关概念：败血症需与菌血症、毒血症、脓毒败血症、血流感染区分。菌血症病原菌入血后能被清除，无明显炎症反应；毒血症病原菌在局部繁殖，毒素入血；脓毒败血症在败血症基础上有化脓性病灶；败血症和菌血症均属血流感染。SIRS表现：1991年提出，符合体温、心率、呼吸、白细胞计数等2项及以上异常即可诊断。病因多样，包括感染与非感染因素，如机械性创伤等。菌血症等概念有助于全面理解感染疾病阶段。2.病原学革兰氏阳性球菌：金黄色葡萄球菌是常见败血症病原菌，MRSA、VRSA耐药问题突出；肺炎链球菌致免疫缺陷及老年人败血症，B组溶血性链球菌常引起婴幼儿败血症；耐青霉素肠球菌属败血症报道增多。革兰氏阴性杆菌：肠杆菌科细菌在机体免疫力下降等时可致病，大肠埃希菌常见；流感嗜血杆菌感染儿童和老人；非发酵革兰氏阴性菌如铜绿假单胞菌致病性强，耐药菌所致败血症有增多趋势。厌氧菌：主要由脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属引起，是人体正常菌群，在黏膜屏障受损时致病，梭状芽孢杆菌属可产生外毒素。真菌：白色假丝酵母菌是真菌败血症主要病原菌，在机体免疫低下等情况下致病，热带假丝酵母菌等也可引发，肝、肾移植等患者还可能发生其他真菌败血症，病情重且治疗复杂。其他细菌：单核细胞增多性李斯特菌等可致败血症，李斯特菌可经污染食物感染特定人群，偶见分枝杆菌败血症，非结核分枝杆菌诊断治疗困难。混合感染趋势：多种病原菌混合感染增加，复数菌败血症使诊断治疗难度上升。3.发病机制与病理发病机制人体因素：免疫功能缺陷或下降（如皮肤外伤致革兰氏阳性菌入侵）、中性粒细胞缺乏（如白血病、化疗患者）、医疗操作（如使用免疫抑制剂、进行手术等）和基础疾病（如糖尿病、肝硬化等）破坏防御功能，易诱发败血症，多种诱因并存会增加发病风险。病原菌因素：革兰氏阳性菌分泌外毒素产生毒性作用，如金黄色葡萄球菌多种酶和毒素可致多系统症状；革兰氏阴性杆菌内毒素可损伤细胞、激活多种系统，引发严重后果，如铜绿假单胞菌的外毒素A等物质可致组织坏死。病理改变：病原菌毒素致组织细胞变性、水肿、坏死，损伤毛细血管出现瘀点等皮疹，细菌随血流扩散形成迁徙性脓肿，可并发多种疾病，单核/巨噬细胞反应使肝脾肿大。4.临床表现败血症共同表现毒血症状：寒战、高热，热型多样，伴全身不适等，胃肠道反应明显，严重时可出现多种并发症。皮疹：常见瘀点，可呈多种形式，球菌所致瘀斑可融合，铜绿假单胞菌败血症有坏死性皮疹。关节损害：多见于革兰氏阳性球菌和产碱杆菌败血症，表现为大关节红肿、疼痛等。肝脾大：通常轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏显著肿大，可出现黄疸。原发病灶：多为皮肤、呼吸道等部位感染，对诊断治疗重要。迁徙性病灶：常见于革兰氏阳性球菌和厌氧菌败血症，可出现多种转移性脓肿和心内膜炎。常见败血症临床特点革兰氏阳性菌败血症：多见于特定感染情况，发病急，热型以弛张热或稽留热为主，皮疹和关节症状多样，迁徙性病灶常见，感染性休克少见。革兰氏阴性菌败血症：患者基础差，原发感染多样，中毒症状明显，休克发生率高、早且持续时间长，热型多样。厌氧菌败血症：入侵途径主要是胃肠道和生殖道，主要症状为发热，部分患者可发生休克或DIC等，病情轻重不一。真菌败血症：常见于老年、体弱久病者，临床表现与革兰氏阴性菌败血症相似但病情更严重，部分患者低热或不发热，毒血症可能被掩盖，病死率高。特殊类型败血症老年人败血症：免疫功能差，致病菌以革兰氏阴性菌及厌氧菌为主，常并发心内膜炎，易致多器官功能衰竭。新生儿败血症：免疫功能不健全，病原菌常经母亲产道等入侵，以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主，常表现为食欲缺乏等，易并发颅内感染。烧伤败血症：大面积烧伤后易发生，早期单菌感染，晚期多菌或真菌感染，常发生于烧伤后2周左右，致病菌主要是几种常见菌，临床表现严重，可出现多种并发症。医院感染败血症：占比较高，患者基础疾病重或接受过手术等操作，病原菌以耐药革兰氏阴性菌、MRSA及真菌为主，临床表现不典型，预后差。免疫功能低下患者的败血症：免疫缺陷包括遗传性和获得性，病原菌多样，临床表现不典型，进展快，预后差。5.实验室及其他检查一般检查：外周血白细胞数常增高，伴核左移及中毒颗粒，免疫反应差或部分革兰氏阴性菌败血症患者白细胞数可正常或降低，并发DIC时血小板减少，病程长可贫血，尿液检查可见蛋白或管型。病原学检查血培养：关键检查手段，采血要在抗菌药物前、寒战高热时，多部位多次送检，必要时特殊处理提高阳性率。骨髓培养：阳性率高于血培养，可单独或结合血培养进行。体液培养：对多种体液涂片或培养可检出病原菌，分离后需做药敏试验，还可采用多种技术辅助诊断。炎症相关指标：测定CRP、PCT、IL-6等水平判断炎症强度，CRP鉴别细菌与病毒感染，PCT是细菌感染特异指标，对判断抗菌药物疗效和停药时机有帮助，IL-6反映感染严重程度。其他检查：鲎试验检测内毒素辅助诊断，器官损害时进行相应检查，如血气分析、DIC相关凝血指标检查、骨髓炎或关节炎的影像学检查等。6.并发症肾衰竭：病原菌毒素影响肾脏血液循环、滤过和重吸收功能，炎症反应致微血栓形成，引起少尿、无尿等症状。中毒性心肌炎：毒素直接作用和炎症介质影响心肌细胞，导致心慌、胸闷等症状，严重可致心力衰竭。中毒性脑病：毒素破坏血脑屏障，干扰神经细胞代谢，引发头痛、头晕等症状，可遗留后遗症。肝损害：毒素直接损害肝细胞，炎症反应影响肝脏