（2026年）急性冠脉综合征患者急诊护理专家共识解读课件

急性冠脉综合征患者急诊护理专家共识解读急诊护理的关键要点与实施目录第一章第二章第三章疾病基础概述快速诊断与评估急诊护理核心原则目录第四章第五章第六章治疗管理方案并发症风险管理共识临床实践转化疾病基础概述1.定义与分类标准急性冠脉综合征（ACS）是由冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引发血栓形成，导致急性心肌缺血缺氧的一组临床综合征，具有起病急骤、病情危重、进展迅速的特点。临床综合征定义心电图至少两个相邻导联出现ST段弓背向上抬高，伴随心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）升高，提示冠状动脉完全闭塞，需紧急血运重建治疗。STEMI诊断标准包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），前者表现为心电图ST-T改变伴心肌标志物升高，后者仅有心电图改变而无标志物升高。NSTE-ACS分类斑块不稳定机制动脉粥样硬化斑块纤维帽破裂或内皮糜烂，暴露脂质核心和胶原，激活血小板聚集形成白色血栓，同时凝血系统激活产生红色血栓，导致管腔不同程度阻塞。缺血级联反应冠状动脉血流减少引发心肌氧供失衡，导致心肌细胞从可逆性缺血（心绞痛）发展为不可逆坏死（心肌梗死），伴随乳酸堆积、离子泵功能障碍和细胞凋亡。炎症反应参与斑块破裂后释放炎症介质（如IL-6、TNF-α），促进单核细胞浸润和基质金属蛋白酶分泌，加速斑块不稳定和血栓扩展。侧支循环影响慢性缺血患者可能建立侧支循环，可部分代偿急性闭塞时的血流灌注，影响临床症状严重程度和心肌梗死范围。病理生理机制典型胸痛特征表现为胸骨后压榨性疼痛，持续超过20分钟，可向左肩、下颌或背部放射，常伴冷汗、恶心呕吐，含服硝酸甘油缓解不明显。不典型症状表现老年、女性或糖尿病患者可能出现气促、乏力、上腹痛等非疼痛症状，易误诊为消化道疾病或呼吸道感染。心电图动态演变STEMI可见ST段抬高伴病理性Q波形成；NSTEMI多表现为ST段压低≥0.5mm或T波深倒置；需15-30分钟重复监测以捕捉动态变化。010203临床表现识别快速诊断与评估2.心电图特征判读ST段抬高型心肌梗死(STEMI)：表现为ST段在J点处明显抬高（如V2-V3导联男性≥0.2mV），伴T波高尖或墓碑样改变，提示冠状动脉完全闭塞，需紧急再灌注治疗。非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)：包括ST段压低（≥0.1mV）或T波倒置，常见于V1-V3导联，反映心肌缺血但未完全闭塞，需结合生物标志物进一步评估。特殊心电图模式：如DeWinter综合征（V1-V6导联ST段上斜型压低伴T波高尖）、Wellens综合征（V2-V3导联T波双向/深倒）提示左前降支严重狭窄，需警惕进展为STEMI。心肌损伤特异性标志物，动态监测（如0/1h或0/2h算法）可提高早期诊断准确性，水平升高程度与梗死面积相关。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)虽特异性低于肌钙蛋白，但可用于评估再梗死或梗死延展，其峰值时间有助于判断发病时间窗。肌酸激酶同工酶(CK-MB)反映心室壁应力，升高提示心功能受损，可用于预后评估和心力衰竭风险分层。B型利钠肽(BNP/NT-proBNP)如C反应蛋白(CRP)和白细胞计数，辅助评估全身炎症反应程度，但与心肌损伤无直接特异性关联。其他炎症标志物生物标志物检测危险分层策略综合年龄、心率、血压、肌酐、Killip分级等参数，预测院内及6个月死亡风险，指导治疗强度选择（如介入时机）。GRACE评分基于7项临床指标（如年龄≥65岁、≥3个危险因素、ST段偏移等），评估NSTE-ACS患者30天不良事件风险，辅助决定早期侵入性策略。TIMI评分评估抗栓治疗出血风险，平衡缺血与出血防治，尤其适用于高龄、肾功能不全或低体重患者。CRUSADE出血评分急诊护理核心原则3.疑似ACS患者应在首次医疗接触10分钟内完成12导联心电图检查，以明确是否为STEMI，为后续治疗争取时间。快速识别与评估STEMI患者应在发病90分钟内完成PCI治疗，若无法及时PCI则考虑溶栓治疗，以最大限度挽救濒死心肌。溶栓治疗需在患者到达医院后30分钟内开始，确保药物快速起效，减少心肌坏死面积。密切观察患者胸痛变化、心电图动态演变及生命体征，及时发现恶性心律失常等并发症。建立胸痛中心绿色通道，整合急诊科、心内科、导管室资源，优化转运和交接流程。优先再灌注治疗缩短门-针时间持续监测与记录多学科协作黄金时间窗管理疼痛评估与干预采用数字评分法量化胸痛程度，首选吗啡静脉注射（注意呼吸抑制副作用），次选硝酸甘油舌下含服（需监测血压）。个体化氧疗策略血氧饱和度＜90%时给予鼻导管吸氧（4-6L/min），避免高浓度氧导致血管收缩；慢性阻塞性肺病患者需控制氧流量。体位与舒适度管理协助患者取半卧位或疼痛最轻体位，保持环境安静，通过语言安抚减轻焦虑情绪。并发症预警吗啡使用后需观察有无恶心呕吐、呼吸抑制；硝酸甘油可能引发头痛或低血压，需动态监测血压变化。01020304疼痛与氧疗管理双联抗血小板加载确诊后立即给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg口服，注意询问既往出血病史。抗凝药物选择优先使用低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，肾功能不全者调整剂量或改用磺达肝癸钠。溶栓后特殊护理接受阿替普酶溶栓者需严格计时给药（90分钟方案），观察牙龈出血、穿刺点渗血等出血征象，备好鱼精蛋白拮抗剂。抗栓治疗配合要点治疗管理方案4.密切监测溶栓后出血风险，尤其关注牙龈、穿刺部位及消化道出血征象；记录溶栓开始时间及用药剂量，确保门-针时间≤30分钟；溶栓后每30分钟复查心电图，评估ST段回落情况。快速完成术前评估（包括过敏史、肾功能等），建立双静脉通路；备好抗凝药物（如肝素）及急救设备（除颤仪）；协助患者取平卧位，连接心电监护并贴好除颤电极片。PCI术后每15分钟检查穿刺部位有无血肿、渗血，足背动脉搏动及肢体温度；监测ACT值指导抗凝治疗；指导患者术侧肢体制动12小时，避免剧烈咳嗽或用力排便。溶栓治疗配合PCI术前准备术后血管观察再灌注治疗护理01双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）需严格遵医嘱定时给药，观察有无黑便、血尿等出血表现；避免与非甾体抗炎药联用，减少胃肠道刺激。抗血小板药物02使用低分子肝素时注意注射部位轮换，定期检测APTT或抗Xa因子活性；磺达肝癸钠禁用于严重肾功能不全者，需监测血小板计数以防HIT。抗凝治疗监测03静脉滴注硝酸甘油需避光，起始剂量5-10μg/min，根据血压调整速度；头痛为常见副作用，收缩压应维持在≥90mmHg。硝酸酯类应用04吗啡可缓解胸痛但需警惕呼吸抑制；烦躁患者可予小剂量苯二氮卓类药物，同时监测SpO₂及呼吸频率。镇痛与镇静药物管理监护血流动力学支持立即建立有创动脉压监测，维持MAP≥65mmHg；使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）时采用中心静脉通路，避免外渗导致组织坏死。心源性休克管理结合CVP、肺部湿啰音及尿量判断容量负荷，肺淤血者限制输液速度；必要时行床旁超声评估下腔静脉变异度。容量状态评估对难治性休克患者考虑IABP或ECMO支持，护理重点包括导管管路维护、抗凝管理及肢体缺血预防。机械循环辅助并发症风险管理5.心力衰竭/心源性休克表现为突发呼吸困难、肺水肿，需立即给予呋塞米注射液静脉推注减轻容量负荷，联合硝酸甘油注射液扩张血管降低心脏前负荷。严格监测每小时尿量及血氧饱和度，保持半卧位改善通气，必要时无创通气支持。急性左心衰竭管理收缩压持续<90mmHg伴组织低灌注时，需快速建立中心静脉通路，泵入多巴胺注射液或去甲肾上腺素注射液维持血压。同时评估冠状动脉病变，优先考虑急诊PCI或主动脉内球囊反搏（IABP）以恢复心肌血流灌注。心源性休克干预恶性心律失常室性心律失常处理：持续心电监护发现室速/室颤时，立即同步电复律（能量选择100-200J），并静脉推注胺碘酮注射液150mg负荷量，继以1mg/min维持。纠正电解质紊乱（尤其血钾≥4.0mmol/L），避免QT间期延长诱发尖端扭转型室速。传导阻滞应对：三度房室传导阻滞伴血流动力学不稳定者，需临时起搏器植入。阿托品注射液0.5mg静脉注射可作为过渡措施，同时准备经静脉心内膜起搏。预防性措施：对所有ACS患者早期应用β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片），降低交感神经过度激活导致的心律失常风险，但需避免用于急性心衰患者。抗栓治疗个体化评估CRUSADE出血评分，高龄（>75岁）或低体重（<50kg）患者调整抗凝药物剂量（如依诺肝素注射液0.75mg/kg皮下注射）。双联抗血小板治疗期间避免联合NSAIDs类药物。出血事件处理消化道出血时暂停抗血小板药物，静脉输注质子泵抑制剂（如泮托拉唑注射液80mg静推），严重出血需输注血小板或凝血因子。穿刺部位出血采用机械压迫联合止血敷料，监测血红蛋白动态变化。出血并发症防控共识临床实践转化6.快速分诊评估首诊护士需在10分钟内完成生命体征测量（血压、心率、血氧饱和度）及胸痛特征评估（部位、性质、持续时间、放射痛），结合心电图和心肌标志物检测结果，将患者分为STEMI、NSTEMI/UA三类，确保高危患者优先进入抢救通道。急救措施规范化建立双静脉通路（一条用于硝酸甘油、吗啡等药物输注，另一条用于采血检测心肌酶谱），同步实施持续心电监护、吸氧（2-4L/min鼻导管），并记录用药时间及效果，确保符合国际指南推荐的"Door-to-Balloon"时间窗（≤90分钟）。标准化流程优化多学科协作机制急诊科、心内科、导管室、检验科需建立实时沟通群组，明确分工（如急诊护士负责初步评估、心内科医生决定再灌注策略、导管室技师提前准备设备），缩短决策至PCI的时间。胸痛中心团队联动每日由心血管医师和专科护士共同巡查ACS患者，统一调整抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）及他汀类药物方案，并同步记录出血风险（CRUSADE评分）和缺血事件。医护联合查房制度与120急救系统共享患者院前心电图及病史数据，急诊科提前启动导管室，避免院内延迟；转运时配备便携式监护仪、除颤仪及急救药品箱，由专职护士全程护送。院前-院内无缝衔接资源配备基础性：床护比直接反映护理人力配置，ICU要求高于普通病区，是保障重症护理质量的前提条件。感染控制关键点：呼吸机相关性肺炎发生率和手卫生执行率共同构成院感防控核心，数据异常需启动根因分析。专科特性凸显：急诊分诊准确率体现急症鉴别能力，数值不达标可能导致ACS患者延误救治。质量敏感维度：压疮发生率等结局指标能快速反映护理