中医护理查房记录三篇

中医护理查房记录三篇第一篇科室：脾胃病科日期：2023年10月12日责任护士：张某某主查护士：郑某某参加人员：李某某、王某某、赵某某、陈某某、周某某一、病例资料1.基本信息患者郑某某，女，58岁，住院号2023100803，因“反复胃脘胀痛伴嗳气3年，加重1周”入院。既往有慢性浅表性胃炎、胆囊结石病史。否认药物过敏。2.中医诊断胃脘痛—肝胃不和证3.西医诊断慢性浅表性胃炎急性发作4.目前治疗口服奥美拉唑20mgbid，中药汤剂柴胡疏肝散合金铃子散加减，耳穴压豆（胃、肝、交感、神门），每日温灸中脘、足三里各20min。二、护理评估1.四诊合参望：面色少华，舌淡红，苔薄白微腻，边有齿痕。闻：语声低微，无特殊气味。问：胃脘胀痛连胁，嗳气频作，纳差，夜寐欠安，大便2日一行、先干后溏。切：脉弦细。2.护理问题（1）舒适度下降：与气机郁滞、胃失和降有关。（2）营养失衡：低于机体需要，与纳差、消化吸收障碍有关。（3）睡眠型态紊乱：与胃不和则卧不安有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性胃脘痛自我调护知识。三、护理目标1.三日内患者自述胃脘胀痛减轻≥50%，嗳气次数≤3次/日。2.一周内每日摄入能量≥1500kcal，血清白蛋白维持≥35g/L。3.三日内入睡时间≤30min，夜间觉醒≤1次，总睡眠时间≥6h。4.出院前能复述饮食、情志、穴位按压三项自我调护要点。四、护理措施1.舒适度下降（1）每日辰时（7:00—9:00）指导患者行“疏肝和胃导引法”：双手托天理三焦，左右开弓似射雕，各10次，配合逆腹式呼吸，以微汗为度。（2）巳时（9:00—11:00）行温灸：中脘、双侧足三里、太冲，每穴灸至皮肤潮红而无灼痛，灸后饮温开水100ml，盖被静卧15min。（3）酉时（17:00—19:00）耳穴压豆：用王不留行籽贴压胃、肝、交感、神门，每穴按压1min，以酸麻为度，睡前加强按压1次。（4）疼痛视觉模拟评分≥4分时，予吴茱萸粉3g醋调敷脐，外以TDP灯照射30min，每日1次。2.营养失衡（1）辨证施膳：早餐山药小米粥配陈皮萝卜干；午餐南瓜饭、清蒸鲈鱼、佛手瓜瘦肉汤；晚餐薏苡仁红枣粥、黑木耳炒鸡蛋。忌生冷、油炸、辛辣、甜腻。（2）进食体位：取“坐—半卧—右侧卧”三步式，餐后保持右侧卧20min，降低胆汁反流。（3）每日9:30、15:00、20:00分别予山楂麦芽饮（山楂6g、炒麦芽10g、陈皮3g）100ml，促胃酸分泌与胃排空。（4）记录24h出入量，每周测体重、肱三头肌皮褶厚度、血清前白蛋白。3.睡眠型态紊乱（1）睡前1h关闭病室主灯，仅留地灯，光线<50lx。（2）指导患者“揉腹按穴安神法”：仰卧，双掌重叠置于中脘，顺时针、逆时针各揉36次；继以拇指指腹依次按压印堂、太阳、神门、三阴交，每穴30s。（3）播放宫调式音乐《高山流水》，音量≤40dB，30min后自动关闭。（4）夜寐仍差者，遵医嘱予耳穴“皮质下”加贴，或予酸枣仁粉1g蜂蜜调服。4.知识缺乏（1）制作“肝胃不和调养转盘”：外圈为情志、饮食、运动、穴位四大模块，内圈为具体宜忌，患者可转动查看。（2）每日16:00利用床边平板播放3min动画，内容为“春护肝、夏清心、长夏护脾、秋润肺、冬补肾”与胃脘痛关系。（3）指导患者建立“胃痛日记”：记录每日疼痛评分、诱因、饮食、大便、睡眠，用表情符号降低书写负担。（4）出院前采用“回授法”：让患者向责任护士复述并演示穴位按压、情志调节、饮食搭配，护士纠错直至完全正确。五、效果评价第3日：患者自述胃脘胀痛VAS由6分降至2分，嗳气由10次/日减至2次/日；耳穴压豆处无皮肤破损；24h摄入能量1520kcal，血清白蛋白36g/L；入睡时间20min，夜间觉醒0次；能完整复述饮食宜忌并演示足三里按压。六、讨论与改进1.温灸时段原为酉时，部分患者晚餐后腹胀加重，改为辰时后舒适度更佳。2.耳穴压豆夜间易脱落，改用防水胶布后固定率由85%升至98%。3.营养教育中加入“手掌饮食法”：一拳主食、一掌蛋白、一拇指油脂，患者更易掌握。第二篇科室：脑病科日期：2023年10月15日责任护士：李某某主查护士：陈某某参加人员：张某某、赵某某、周某某、吴某某、郑某某一、病例资料1.基本信息患者赵某某，男，65岁，住院号2023101007，因“左侧肢体活动不利伴言语謇涩5h”入院。头颅MRI示右侧基底节区急性梗死。既往高血压、2型糖尿病、高脂血症。2.中医诊断中风—中经络，风痰阻络证3.西医诊断急性脑梗死（右侧基底节区）4.目前治疗西医予阿替普酶静脉溶栓、抗血小板、调脂、控糖、降压；中医予天麻钩藤饮合涤痰汤加减，针刺风池、百会、合谷、太冲，每日1次；拔罐取肩井、曲池、环跳，隔日1次。二、护理评估1.四诊合参望：面色晦暗，舌暗红，苔黄腻，左侧口角歪斜。闻：喉间痰鸣，言语不清。问：左侧肢体肌力2级，口苦咽干，纳可，小便黄，大便3日未行。切：脉弦滑。2.护理问题（1）躯体移动障碍：与风痰阻络、气血不通有关。（2）言语沟通障碍：与风痰上扰、舌窍失养有关。（3）便秘：与腑气不通、痰热内结有关。（4）潜在跌扑：与肢体无力、平衡失调有关。三、护理目标1.一周内左侧上肢肌力由2级提升至3级，下肢由2级提升至4级，Barthel指数提高≥20分。2.三日内能使用沟通板完成“渴—饿—痛—如厕”四需求表达，正确率≥90%。3.三日内排出软便1次，无需人工取便。4.住院期间无跌倒、坠床事件。四、护理措施1.躯体移动障碍（1）溶栓后24h内取良肢位：患侧肩后垫软枕，肘、腕、指伸展，髋、膝、踝中立位，每2h翻身一次，翻身顺序“健→患→平→健”。（2）第二日开始“床上八段锦”：①双手托天理三焦（健手带患手）；②左右开弓似射雕（健手拉患手）；③调理脾胃须单举（健手上举，患手辅助）；每节6次，每日2套。（3）针刺后30min行患侧肢体气压治疗：压力由60mmHg渐增至120mmHg，每腔30s，持续20min，促进气血流通。（4）每日辰时沿手三阳、足三阳经络方向刮痧，以皮肤微红为度，刮后饮温开水200ml，助痰浊外出。2.言语沟通障碍（1）评估失语类型为Broca失语，采用“沟通三步法”：①看图片指认；②用沟通板按键发声；③口型模仿。（2）每日巳时、酉时行舌三针：金津、玉液、海泉，点刺出血后用淡盐水漱口，刺激舌肌。（3）语言康复师与护士同步进行“歌唱疗法”：选《茉莉花》慢节奏，每句5字，患者跟唱，每日2遍。（4）家属探视时指导其“等待—鼓励—重复”技巧：等待≥10s给患者反应时间，鼓励用肯定句，重复正确发音。3.便秘（1）腹部按摩：每日卯时、睡前取平卧，以神阙为中心，掌根按结肠走向推按，先升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠，每方向36次，手法由轻到重。（2）中药热奄包：大黄粉30g、枳实粉20g、厚朴粉20g、冰片2g，装入棉布袋，微波炉加热至50℃，敷于天枢、大横，每次20min，每日2次。（3）耳穴压豆：直肠、大肠、三焦、皮质下，王不留行籽贴压，每餐后按压1min。（4）记录排便日记：包括便意时间、性状、用力程度、伴随症状，护士每日评估。4.潜在跌扑（1）溶栓后24h绝对卧床，床栏全部拉起，床头悬挂“防跌标识”。（2）24h后首次下床采用“坐—站—转—走”四步评估法：坐位30s无头晕→站立30s无头晕→原地转圈3次无眩晕→扶助行器行走3m。（3）病室地面保持干燥，夜间开启小夜灯，光线柔和。（4）指导患者穿防滑鞋，裤长不过脚踝，袜子无破洞。五、效果评价第7日：左侧上肢肌力3级，下肢4级，Barthel指数由35分升至60分；能用沟通板完整表达需求，准确率100%；第2日排出成形软便1次，此后隔日一行；住院期间无跌倒。六、讨论与改进1.气压治疗压力原设为固定100mmHg，部分患肢疼痛，改为阶梯式递增后舒适度提高。2.舌三针出血量原每次0.5ml，患者紧张，改为点刺后仅挤出血珠，依从性提升。3.沟通板内容固定，患者想表达“想家”，后期加入情感模块，满意度提高。第三篇科室：肺病科日期：2023年10月18日责任护士：王某某主查护士：周某某参加人员：张某某、李某某、赵某某、陈某某、吴某某一、病例资料1.基本信息患者钱某某，男，72岁，住院号2023101205，因“咳喘反复发作20年，加重伴双下肢水肿3天”入院。既往慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭。2.中医诊断肺胀—阳虚水泛证3.西医诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺源性心脏病，心功能Ⅳ级4.目前治疗西医予无创通气、甲强龙抗炎、呋塞米利尿、多索茶碱解痉；中医予真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，穴位贴敷肺俞、膏肓、定喘，每日1次；艾灸大椎、命门、肾俞，每穴15min。二、护理评估1.四诊合参望：面色晄白，唇甲青紫，颈静脉怒张，双下肢凹陷性水肿Ⅲ度，舌淡胖，苔白滑。闻：喉中痰鸣，咳声低微。问：喘促气短，动则加重，咳白色泡沫痰，量约100ml/日，畏寒，纳差，尿少，夜尿3次。切：脉沉细无力。2.护理问题（1）气体交换受损：与肺肾两虚、阳虚水泛有关。（2）体液过多：与心肾阳虚、水湿内停有关。（3）活动无耐力：与喘促、缺氧有关。（4）焦虑：与病情反复、呼吸困难有关。三、护理目标1.三日内SpO₂≥90%，PaCO₂下降≥10mmHg，喘促评分由3分降至1分。2.五日内双下肢水肿由Ⅲ度降至Ⅰ度，24h尿量≥1500ml，体重下降≥1kg。3.一周内能在床边坐起30min无显著气促，心率增加≤20次/分。4.三日内焦虑评分（SAS）由60分降至45分以下。四、护理措施1.气体交换受损（1）无创通气参数：IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，FiO₂40%，每2h翻身拍背，拍背顺序由下向上、由外向内，空心掌振动120次/分，持续5min。（2）辰时、酉时指导患者行“六字诀”吐纳：重点“呬”字诀，呼尽吸满，6次为1组，每日3组。（3）穴位贴敷：白芥子、细辛、甘遂、延胡索按4∶2∶2∶2研末，姜汁调膏，贴于肺俞、膏肓、定喘，4h后取下，局部微红为佳。（4）艾灸后背部毛孔开张，30min内避免冷风直吹，喝温开水100ml，助阳气宣发。2.体液过多（1）严格记录24h出入量，使用带刻度尿壶，每次排尿后即时记录。（2）每日晨起空腹穿同称重衣测体重，精确到0.1kg。（3）中药汤剂真武汤浓煎200ml，分早晚两次温服，服后口含生姜片1片，防呕逆。（4）饮食采用“低盐限水”手掌法：每日盐≤2g（一啤酒瓶盖），液体≤1500ml（三矿泉水瓶），用带刻度水杯。（5）艾灸水分、阴陵泉、三阴交，每穴10min，以皮肤温热为度，助水湿下行。3.活动无耐力（1）采用“床边坐—双腿下垂—原地踏步”三步训练：首日坐起10min，无不适次日增至20min，第三日双腿下垂10min，第四日原地踏步30步。（2）活动期间监测SpO₂、心率、呼吸频率，SpO₂<88%或心率>130次/分立即停止。（3）活动后采用“缩唇呼吸”：鼻吸2s，噘唇呼4s，呼吸比1∶2，降低呼吸功耗。（4）每日午时行“温阳益气拍打操”：用经络拍轻叩督脉、膀胱经，由下向上，以皮肤微红为度，振奋阳气。4.焦虑（1）每日18:00行“宫商角徵羽”五行音乐疗法，首选《平沙落雁》，音量35dB，持续30min。（2）指导患者“意念导引”：想象吸入白色清气，呼出浊水，每回6次，配合轻闭双眼，降低交感神经兴奋。（3）家属陪伴时采用“握手法”：护士示范让家属双手握住患者手掌，拇指轻按合谷，传递安全感。（4）焦虑评分≥50分时，遵医嘱予耳穴“神门”“心”“皮质下”王不留行籽贴压，睡前加强按压。五、效果评价第3日：SpO₂由86%升至92%，PaCO₂由65m