医保政策法律法规培训试题及答案

医保政策法律法规培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.国家医疗保障局正式挂牌成立的日期是（）。A.2018年3月13日B.2018年5月31日C.2019年1月1日D.2017年12月31日【答案】B2.根据《社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险，由（）共同缴纳基本医疗保险费。A.用人单位和职工B.政府和个人C.用人单位和政府D.职工和政府【答案】A3.城乡居民基本医疗保险制度整合的牵头部门是（）。A.国家卫生健康委B.财政部C.国家医保局D.人社部【答案】C4.下列哪项不属于医保基金监管“双随机、一公开”抽查事项清单内容（）。A.定点医疗机构服务行为B.定点零售药店购药行为C.参保人员就医行为D.医保经办机构内部审计【答案】D5.2023年国家医保目录调整中，协议期内谈判药品续约规则首次引入的量化指标是（）。A.药物经济学评价B.预算影响分析C.医保基金支出增长率D.临床替代率【答案】C6.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医药机构一般违法行为的罚款幅度为（）。A.1万元以上5万元以下B.违法金额1倍以上2倍以下C.违法金额2倍以上5倍以下D.5000元以上3万元以下【答案】B7.跨省异地就医住院费用直接结算备案有效期原则上为（）。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月【答案】C8.国家组织药品集中采购的“4+7”试点城市不包括（）。A.北京B.上海C.广州D.深圳【答案】C9.DRG/DIP支付方式改革的核心目标是（）。A.提高医院收入B.降低药品价格C.控制医疗成本D.增加医保基金结余【答案】C10.医保电子凭证全国开通的时间节点是（）。A.2019年11月B.2020年1月C.2020年7月D.2021年1月【答案】A11.根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》，调入医保目录的独家药品原则上须通过（）。A.仿制药一致性评价B.药物经济学评价C.谈判准入D.直接挂网【答案】C12.下列关于职工医保个人账户改革的说法正确的是（）。A.在职职工单位缴费部分全部划入统筹基金B.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入C.个人账户可用于购买商业健康保险D.以上均正确【答案】D13.医保基金飞行检查启动前，检查组成员须签署的文件是（）。A.保密承诺书B.廉洁执法承诺书C.回避事项报告表D.以上均需签署【答案】D14.国家医保信息平台采用的技术架构是（）。A.集中式单体架构B.分布式微服务架构C.虚拟化集中式D.传统SOA架构【答案】B15.根据《行政处罚法》，医保行政部门对违法行为的追溯时效为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年【答案】C16.医保医师积分管理制度中，一次记6分的情形是（）。A.超说明书用药B.分解住院C.伪造医疗文书D.重复收费【答案】B17.下列哪项属于医保基金不予支付的范围（）。A.急诊抢救B.工伤事故C.住院手术D.门诊慢特病【答案】B18.国家谈判药品“双通道”管理中的双通道是指（）。A.定点医疗机构和定点零售药店B.公立医院和民营医院C.线上和线下D.门诊和住院【答案】A19.医保基金年度预算编制遵循的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、量入为出、超支不补C.总额包干、结余留用D.总额预付、超支分担【答案】A20.根据《价格法》，医保定点医疗机构实行市场调节价的医疗服务项目，其价格调整须提前（）公示。A.7日B.10日C.15日D.30日【答案】C21.医保基金监管信用评价结果分为（）个等级。A.2B.3C.4D.5【答案】D22.下列关于长期护理保险制度的说法错误的是（）。A.以社会互助共济方式筹集资金B.重点解决重度失能人员护理需求C.目前在全国所有省份推开D.优先覆盖职工医保人群【答案】C23.医保基金智能监控系统的“红灯”预警提示属于（）。A.事前提示B.事中拦截C.事后审核D.大数据筛查【答案】B24.根据《政府信息公开条例》，医保行政部门收到政府信息公开申请后，须在（）个工作日内答复。A.7B.15C.20D.30【答案】C25.医保基金使用内部控制规范中，关键岗位轮岗周期不得超过（）年。A.2B.3C.5D.6【答案】C26.国家组织高值医用耗材集中带量采购的首个品种是（）。A.冠脉支架B.人工晶体C.人工髋关节D.心脏起搏器【答案】A27.医保基金绩效评价指标体系中，基金结余率警戒线为（）。A.6个月B.9个月C.12个月D.15个月【答案】A28.医保支付标准与采购价格协同机制中，超出支付标准的部分由（）承担。A.医保基金B.患者自付C.医院结余D.供应商让利【答案】B29.医保基金欺诈骗保案件移送公安机关的标准之一是涉案金额超过（）元。A.5000B.1万C.3万D.5万【答案】C30.医保基金监管“一案多查”机制不包括（）。A.查基金损失B.查管理责任C.查行业作风D.查患者隐私【答案】D二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些情形属于医保基金使用负面清单（）。A.挂名住院B.超标准收费C.将非医保项目串换成医保项目D.合理转诊E.虚假诊疗【答案】ABCE32.医保支付方式改革“1+3+1”框架中的“3”包括（）。A.DRGB.DIPC.按人头付费D.按床日付费E.按病种付费【答案】ABD33.医保基金预算编制流程包括（）。A.基金测算B.预算草案C.预算审批D.预算执行E.预算调整【答案】ABCDE34.医保信用评价结果可应用于（）。A.协议续签B.预付金拨付C.检查频次D.行政处罚裁量E.药品采购【答案】ABCD35.医保基金飞行检查的特点是（）。A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.直奔现场E.直插末端【答案】ABCDE36.医保医师协议管理内容包括（）。A.服务范围B.服务规范C.积分规则D.违约责任E.薪酬分配【答案】ABCD37.医保基金智能监控规则库涵盖（）。A.药品使用B.诊疗项目C.就医频次D.发票真伪E.参保身份【答案】ABCE38.下列哪些属于医保公共服务“跨省通办”事项（）。A.参保信息变更B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊慢特病认定E.生育津贴申领【答案】ABC39.医保基金绩效评价指标包括（）。A.基金使用效率B.群众满意度C.基金风险防控D.基金结余规模E.保障水平【答案】ABCE40.医保基金监管“四位一体”体系包括（）。A.行政监管B.协议管理C.智能监控D.信用管理E.群众监督【答案】ABCD三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.医保基金可以支付应当由公共卫生负担的费用。（）【答案】×42.医保药品目录调整每年进行一次，原则上只增不减。（）【答案】×43.医保基金预算一旦批复，任何情况下不得调整。（）【答案】×44.医保医师被记满12分后，将终止医保服务协议。（）【答案】√45.医保基金飞行检查可以联合卫生健康、市场监管等部门共同实施。（）【答案】√46.医保基金监管信用评价结果必须向社会公开。（）【答案】√47.医保经办机构可以将医保基金用于定期存款增值。（）【答案】×48.参保人使用医保电子凭证可以在全国范围内办理所有医保业务。（）【答案】×49.医保基金智能监控系统可以自动拦截超剂量用药处方。（）【答案】√50.医保基金绩效评价结果与财政补助资金分配挂钩。（）【答案】√四、填空题（每空1分，共20分）51.国家医疗保障局组建后，整合了原人社部城镇职工和城镇居民基本医疗保险、________管理职责。【答案】生育保险52.医保基金使用监督管理实行________、分级负责、风险共担的原则。【答案】属地管理53.医保支付方式改革到2025年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的________医疗机构。【答案】住院54.医保基金监管“两库”建设指知识库和________库。【答案】规则55.医保药品目录调整专家评审阶段实行________负责制。【答案】专家56.医保基金飞行检查结束后，检查组须在________个工作日内提交书面报告。【答案】1557.医保基金使用内部控制规范要求，财务与________岗位必须分离。【答案】业务58.医保基金预算执行率低于________%的地区，将被扣减中央补助资金。【答案】9259.医保基金智能监控“红黄灯”预警中，红灯代表________拦截。【答案】刚性60.医保公共服务“好差评”制度要求差评回访率达到________%。【答案】10061.医保基金监管信用评价基础分统一为________分。【答案】10062.医保基金欺诈骗保案件行刑衔接由________部门牵头。【答案】医保行政63.医保基金使用管理实行________清单制度。【答案】负面64.医保基金绩效评价结果分为A、B、C、D四个等级，其中________级为最低。【答案】D65.医保基金预算编制采用________法与因素法相结合。【答案】基数66.医保基金监管“双随机”抽查比例不低于________%。【答案】567.医保基金使用监督检查文书应当加盖________公章。【答案】医保行政部门68.医保基金飞行检查人员实行________回避制度。【答案】利益69.医保基金使用社会监督员每届任期________年。【答案】370.医保基金使用举报奖励金额最高不超过________万元。【答案】10五、简答题（每题10分，共30分）71.简述医保基金使用“事前提醒、事中拦截、事后审核”智能监控体系的主要内容。【答案】事前提醒：在医生开具处方、提交结算前，系统根据规则库对药品适应症、剂量、疗程、禁忌等进行实时提示，出现超说明书、超剂量、重复用药等情况立即弹窗警示，医生可即时修改；事中拦截：对严重违规或刚性规则触发的项目，系统直接拒绝上传，如超医保支付上限、串换项目、黑名单药品等，确保违规费用不发生；事后审核：经办机构定期对结算数据进行全面复核，利用大数据模型筛查异常行为，如就医频次异常、发票连号、金额突增等，形成疑点线索并现场核查，追回违规资金并依法处理。通过三道防线实现全链条闭环管理，最大限度减少基金损失。72.阐述医保基金预算绩效目标管理的核心流程与关键指标。【答案】核心流程：一是目标编制，各地结合上年度基金运行、参保结构、待遇政策变化，按照“以收定支、收支平衡”原则设定基金收入、支出、结余、待遇保障等绩效目标，随预算同步上报；二是目标审核，国家医保局会同财政、税务等部门对地方目标进行合规性、合理性审查，重点核查支出增长率是否高于收入增长率、结余是否低于6个月支付需求；三是执行监控，依托国家信息平台按月跟踪收入完成率、支出执行率、结余率、住院率、次均费用等核心指标，对偏离度超过10%的地区亮黄牌预警；四是绩效自评，年度终了各地对照目标开展自评，形成报告并附佐证材料；五是重点评价，国家抽取30%省份进行现场核查，运用成本效益、比较法、因素分析法量化评分；六是结果应用，将评价结果与中央补助资金、预付金拨付、飞行检查频次挂钩，A级奖励5%预付金，D级扣减10%并约谈政府负责人。关键指标：基金收入完成率≥98%，支出执行率92%—98%，累计结余可支付月数6—9个月，住院率年增速≤3%，参保人员政策范围内报销比例稳定在70%左右，群众满意度≥85%。73.结合案例说明医保基金欺诈骗保行为的认定标准、查处程序与法律责任。【答案】案例：某二级医院A通过虚记透析次数、伪造患者签字，在2022年1—6月套取血液透析费用136万元。认定标准：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，行为人主观上具有骗取故意，客观上实施了伪造文书、虚增次数、虚构服务行为，且金额超过3万元，符合“骗保”构成要件。查处程序：一是飞行检查锁定证据，检查组现场封存透析记录、耗材领用单、视频监控，固定电子数据；二是行政立案，属地医保局在收到报告后3日内立案，并通知卫健、市场监管、公安提前介入