临床护理核心：护理慢性病管理课件

202X演讲人2025-12-20一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理核心：护理慢性病管理课件01PARTONE前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里扶着助行器缓慢踱步的老人们，我总会想起十年前刚入职时的场景——那时病房里多是急性病患者，如今，推着胰岛素泵、带着动态血压监测仪的慢性病患者占了半壁江山。世界卫生组织数据显示，全球71%的死亡由慢性病导致，而在我国，高血压、糖尿病、冠心病等慢性病已成为威胁居民健康的“头号公敌”。作为临床一线护士，我常想：慢性病不同于急性病，没有“立竿见影”的治愈，却需要“细水长流”的管理。我曾见过因忘记打胰岛素而酮症酸中毒的糖尿病患者，也见过因擅自减药导致血压飙升至200mmHg的高血压老人——这些本可避免的危机，恰恰折射出慢性病管理中护理工作的核心价值：不是简单执行医嘱，而是成为患者的“健康管家”，用专业知识、耐心陪伴和个性化方案，帮他们在日复一日的生活中守住健康防线。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊“护理慢性病管理”的实践与思考。02PARTONE病例介绍病例介绍去年3月，58岁的王叔叔住进了我们科。他是社区转诊来的“老病号”，主诉“反复头晕、乏力3个月，加重1周”。初见时，他裹着旧棉袄坐在轮椅上，老伴儿攥着一沓皱巴巴的病历本，嘴里直念叨：“大夫，他这血压血糖总不稳，在家吃药也不管用……”翻开病历，王叔叔有10年2型糖尿病史、8年高血压病史，3年前因“脑梗死”遗留右侧肢体轻度乏力。近3个月自行将降压药（氨氯地平）从每天1片减为隔天1片，理由是“吃药太麻烦，血压降太低头晕”；胰岛素（门冬胰岛素30）用量也不规律，常因外出吃饭漏打。入院时查体：血压178/105mmHg，空腹血糖12.6mmol/L，糖化血红蛋白8.9%（目标应＜7%）；双下肢胫前可见散在色素沉着，足部皮肤干燥、皮温低，右侧足背动脉搏动减弱；问及饮食，他说“平时就爱吃面条，老伴儿做饭油大，我也管不住嘴”；谈到运动，他苦笑：“腿没劲儿，走两步就累，干脆躺着。”病例介绍这是典型的“慢性病管理失效”案例——疾病认知不足、用药依从性差、生活方式未调整，多重因素叠加导致病情波动。而我们的任务，就是从这里切入，帮王叔叔重建“健康管理系统”。03PARTONE护理评估护理评估护理慢性病管理的第一步，是“全面画像”。我带着责任护士，用了3天时间，从生理、心理、社会三个维度为王叔叔做了系统评估。生理评估：除了血压、血糖等指标，重点关注并发症风险。他的双下肢色素沉着提示长期高血糖导致的微循环障碍；足部皮肤干燥、皮温低、足背动脉搏动减弱，是糖尿病足的早期信号；右侧肢体乏力影响运动能力，可能进一步降低活动量，形成“少动-血糖血压升高-更乏力”的恶性循环。实验室检查还显示，他的尿微量白蛋白35mg/L（正常值＜30），提示早期糖尿病肾病，这与长期血压血糖控制不佳直接相关。心理评估：和王叔叔聊天时，他几次叹气：“这病治不好，吃药打针没完没了，活着真累。”老伴儿补充：“他总说‘反正要死的，不如吃点好的’，我说他两句，他就发脾气。”可见，他存在明显的“慢性病倦怠”——长期患病导致的无助感、对治疗的抵触，甚至自我放弃。护理评估社会评估：王叔叔是退休工人，月收入3000元左右，医保报销比例尚可，但对“买血糖仪、测血糖试纸”有顾虑，觉得“浪费钱”；女儿在外地工作，平时主要由老伴儿照顾，但老伴儿自己也有颈椎病，体力有限；居住环境是老小区，没有电梯，下楼活动不便。这些评估结果像一张网，每根“线”都连着他的健康问题。只有理清这张网，才能找到干预的“关键点”。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：1潜在并发症：糖尿病足、高血压肾病、脑梗死复发——依据：足部微循环异常、尿微量白蛋白升高、既往脑梗死病史。2知识缺乏（疾病管理知识）——依据：擅自调整用药、对饮食运动的误区、不了解并发症预警信号。3治疗依从性差——依据：自行减药、漏打胰岛素、未规律监测血糖血压。4营养失调：高于机体需要量——依据：高碳水饮食（面条为主）、高脂摄入（家属做饭油大）、BMI27.5（超重）。5活动无耐力——依据：脑梗死遗留肢体乏力、长期少动导致体能下降。6焦虑/抑郁（慢性病相关）——依据：对疾病预后的悲观情绪、与家属的沟通冲突。7护理诊断这些诊断不是孤立的，比如“知识缺乏”会导致“依从性差”，“依从性差”又会加重“潜在并发症”风险；“营养失调”和“活动无耐力”相互影响，而“焦虑”则像一根导火索，可能引爆所有问题。05PARTONE护理目标与措施短期目标（住院1周内）血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；完成首次糖尿病足风险教育，掌握足部日常自查方法；建立规律用药习惯，无漏服/漏打情况；与患者、家属建立信任关系，缓解焦虑情绪。长期目标（出院3个月）能独立完成血糖血压监测，识别并发症早期症状并及时就医。04每日规律运动30分钟（如散步、太极）；03形成“低盐低脂低糖”饮食模式，BMI降至24以下；02糖化血红蛋白＜7%，尿微量白蛋白＜30mg/L；01具体措施用药管理：从“被动执行”到“主动掌握”王叔叔之前漏药，主要是“嫌麻烦”和“怕副作用”。我们做了三件事：可视化用药表：用醒目的表格标注每天7:00氨氯地平1片、早中晚餐前15分钟门冬胰岛素30（剂量按医嘱调整），贴在他床头和家里冰箱上；“药物小课堂”：用通俗语言解释“为什么不能随意减药”——“血压像弹簧，乱减药会反弹，就像您之前头晕，其实是血压波动刺激了脑血管”；胰岛素是“帮胰腺分担工作”，漏打会让血糖“冲太高”，长期伤血管；家属参与监督：教会老伴儿如何核对用药表，如何用手机设置用药提醒（她一开始说“我眼神儿不好”，我们就把字体调大，用红色标注关键时间）。具体措施饮食干预：从“管住嘴”到“会吃饭”王叔叔爱吃面条，直接让他“戒面条”不现实。我们用“交换份法”帮他重新规划饮食：算热量：根据他的身高（170cm）、体重（78kg）、活动量，算出每日需1800大卡，其中碳水占50%（约225g）、蛋白质15%（68g）、脂肪30%（60g）；换主食：1碗面条（2两）=1个拳头大小的杂粮饭（米+燕麦+玉米），既保留“吃饱感”，又降低升糖速度；控油盐：给老伴儿发了“限油壶”（每天25ml）和“限盐勺”（每天5g），教她用清蒸、凉拌代替炒菜；加餐指导：下午饿了可以吃1小把坚果（15g）或1个小苹果（100g），避免“饿了猛吃”导致血糖波动。具体措施运动指导：从“动不了”到“动起来”1针对他肢体乏力的问题，我们联合康复科制定了“渐进式运动计划”：2住院期：每天3次床边坐立训练（从5分钟/次到10分钟/次），扶床行走（从10步到50步）；3出院后：以“333原则”起步——每周3次，每次30分钟，心率不超过（170-年龄）=112次/分（王叔叔58岁）；4趣味化：推荐他和老伴儿晚饭后看《新闻联播》时原地踏步，或者跟着手机APP做“老年太极”，把运动融入生活场景。具体措施心理护理：从“对抗”到“同盟”王叔叔的“脾气大”，本质是对疾病的无力感。我们用“共情+赋能”策略：倾听情绪：一次晨间护理时，他突然说：“护士，我是不是拖累我老伴儿了？”我顺势坐下：“您能这么想，说明心里可在乎她了。其实她最担心的，是您不好好照顾自己。”他红了眼眶，打开了话匣子；强化正反馈：当他第一次自己测血糖、按时吃药时，我们及时表扬：“王叔叔今天做得真棒！这血糖值多漂亮，您老伴儿知道肯定特别开心！”；家属教育：单独和老伴儿沟通：“您别总指责他，多夸夸他做得好的地方，比如今天他没漏药，您就说‘老头子今天真自律！’，他会更愿意坚持。”06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病管理的“生死线”，在于并发症的早发现、早干预。针对王叔叔的高风险点，我们重点做了三件事：糖尿病足预防：每天10分钟的“足部保卫战”231自查训练：教会他和老伴儿“一看二摸三查”——看皮肤有无破溃、红肿、水疱；摸皮温（双侧对比，凉的一侧可能有问题）；查趾间有无渗液（潮湿易滋生细菌）；护理细节：要求他穿纯棉袜、宽松软底鞋，洗脚水温不超过40℃（用手腕内侧试温），擦干时轻揉趾间，不用刺激性药膏；预警信号：如果出现足部疼痛、麻木、皮肤发暗，立即就诊——我们把这些写在卡片上，塞在他的钱包里。高血压肾病监测：从“看结果”到“管过程”王叔叔尿微量白蛋白升高，提示肾脏已受损伤。我们指导他：每天记录尿量（正常1500-2000ml/天，突然减少或增多要警惕）；避免使用肾毒性药物（如某些抗生素），就医时主动告知肾病风险；每3个月复查尿微量白蛋白、血肌酐，结果交给我们“云监控”。脑梗死复发预防：抓住“时间窗”他既往有脑梗死，我们重点强调“FAST原则”——F（Face面部歪斜）、A（Arm手臂无力）、S（Speech言语不清）、T（Time立即送医）。出院时，我们给了他和老伴儿一个“急救包”，里面有写着“我有高血压、糖尿病史，若出现上述症状，请立即拨打120”的急救卡，还有降压药、糖果（防低血糖）。07PARTONE健康教育健康教育慢性病管理的“最后一公里”，是让患者从“被管理”变成“自我管理”。我们的健康教育分三阶段：住院期：“手把手”教会基础技能操作培训：用模型演示胰岛素注射（部位轮换、进针角度），让王叔叔自己操作，我们在旁纠正；教他用电子血压计（袖带位置、测量时间），要求他每天测2次（早晨起床后、晚上睡前），记在本子上；误区纠正：针对他“头晕就是血压低”的错误认知，解释“血压波动比持续高更危险”；针对“打胰岛素就不用控制饮食”，用血糖仪现场演示：吃1碗面条后2小时血糖14mmol/L，吃杂粮饭后10mmol/L，直观说明饮食的重要性。出院前：“定制化”的《健康手册》A我们为他做了一本手册，包括：B用药表（具体到几点钟、吃多少）；C一周饮食模板（早：牛奶+鸡蛋+杂粮馒头；午：清蒸鱼+青菜+杂粮饭……）；D运动记录卡（日期、运动方式、时长、心率）；E复查时间表（血糖每周2天7次监测，血压每天2次，3个月查糖化血红蛋白、尿微量白蛋白）；F紧急联系人（责任护士电话、社区医生电话）。出院后：“不缺席”的延续护理我们建立了“慢性病管理群”，王叔叔和老伴儿每天在群里报血压、血糖，有问题随时问。我记得出院第2周，他发消息：“护士，我今天测餐后2小时血糖11mmol/L，是不是高了？”我回复：“稍高一点，您今天吃了什么？”他拍了张照片——一大碗油泼面。我开玩笑：“王叔叔，您这是‘偷偷加量’了吧？下次试试少放两勺油，加把青菜，再测测看？”后来他反馈：“听你的，面少了半碗，加了菠菜，血糖9.2，好多了！”08PARTONE总结总结如今，王叔叔出院半年了。前几天来复查，他穿着运动服，步伐比入院时稳健多了。老伴儿拉着我的手说：“现在他比我还自律——早上六点起来测血压，中午主动说‘今天菜油多了，我少吃半碗饭’，晚饭后拉着我去小区遛弯儿。上回社区体检，糖化血红蛋白6.8%，血压130/85mmHg，大夫都夸他‘管理得好’！”这让我更深刻地