护理质量控制分中心职责与制度

护理质量控制分中心职责与制度

护理质量控制中心管理制度

第一条为了规范全市护理质量控制管理工作，建立全

市护理质量控制管理体系，保证护理质量和护理安全，根据

《医疗质量控制中心管理办法（试行）》、《四川省省级医疗

质量控制中心工作规定》，制定本方案。

第二条**市市护理质量控制中心设专家组，以加强全

市护理质量管理工作、积极开展医疗机构护理质量考核督查,

指导全市护理质量控制工作。

第三条本方案适用于在**市护理质控分中心二站辖

区内各医疗机构。

第四条**市护理质量控制中心是在**市卫生健康

委员会领导下，依托本领域专家学者参与，依托**市护理质

控中心医院开展工作，负责制定护理质量评价标准，建立护

理质量评价制度，承担全市护理质量管理工作的专职机构。

护理质量控制中心专家组，由**市内相关医院临床经验丰富

的护理专业的专家组成。"市护理质量控制中心聘任的专家

组，从成立之日起，每四年换届一次。

第五条**市护理质量控制中心实行主任委员负

责制。每年12月份向四川省护理质控中心报告工作情况、

现场调研和评估结果，并提出下年度的工作计划。

护理质量控制中心工作职责工作职责

一、根据卫生厅的工作安排，负责制定中心的工作目标

及工作计划，并逐项落实。

二、负责组织专家组对全市医疗机构的护理质量控制进

行现场调研和评价，并提出改进意见。

三、负责建立质量管理信息网络，负责质控网络及交流

平台的建立、维护、沟通，负责指导与解答护理工作难题，

广泛收集信息，为护理质量持续改进提供依据。

四、依据四川省质控中心及**市卫生健康委员会规定，

制定年度护理现场调研方案，汇总分析质控指标和调研结果,

对护理质量中存在的问题提出改进建议，督导整改，体现持

续改进。

五、对辖区内医疗机构护理质量敏感指标进行调研、分

析，提出处理建议并督促实施。建立护理相关信息资料数据

库，编辑质控信息简报。

六、组织开展护理新技术培训、学术交流和研讨；承担

辖区内护理质量管理培训工作，每年举办1—2期培训班，

开展1次学术研讨会。

七、对本专业的资源配置规划、基本建设标准、相关技

术、设备的应用等工作进行调研和论证，为**市卫生健康委

员会决策提供依据。

八、了解、掌握国内外本专业的最新进展，结合本市实

际情况，进行护理质量管理的策略研究，提供咨询意见。

九、负责建立质控中心专项质量控制小组。

十、承担并完成市四川省护理质控分中心及卫生卫生健康委

员会交办的指令性任务及其他工作。

护理质量控制中心各级人员工作职责

一、质量控制中心主任职责

（一）在四川省护理质控中心、**市卫生健康委员

会的领导下，负责**市护理质控分中心辖区内各级医疗机构

护理质量控制工作，制定护理质控工作目标及年度计划，并

组织实施。

（二）负责组织制定和修改**市护理质控分中心二

站工作制度及控制标准。

（三）负责组织对辖区内各级医院护理质量进行调

研和考评。

（四）负责对质量控制体系运行中存在的质量问题,

提出纠正和预防措施。

（五）负责质控中心专家组人员的调配。

（六）定期组织各级医院有关人员相互检查、学习

一、在省护理质量控制中心及市护理质量控制中心的指

导下工作。

二、考核指标按照省卫健委、省护理质量控制中心的要

求及实际情况进行不定期的修订、完善和改进。

三、严格按照该指标进行督导。

四、每年督导50%的县区级质控中心，两年内完成督导

检查全覆盖。

五、进行考核的专家成员需每年进行资格审查、参加相

关培训。

六、考核分为网络数据上报情况的审查和现场考核两个

部分。

七、考核结果及时反馈给被考核县区级质控分中心，提

出改进建议。

八、考核过程及结果记录归档，并分析相关因素，上报

市护理质量控制中心。

九、考核后有回访，有督查改进情况及记录。

护理质量控制中心各级人员考核制度

一、质控分中心行政主任负责中心的总体协调和督促

工作，会同业务主任组织开展专业质控工作；质控分中心

业务主任负责专业质控的具体工作。

二、拟定本专业质控程序、标准、计划，加强质控培

训，落实质控措施，定期对外发布专业考核方案、质控指

标和考核结果，接受行政主管部门安排，开展重点工作的

质控工作，及时将开展工作情况报挂靠医疗机构，挂靠医

疗机构每季度汇总信息报相关行政管埋部门。

三、质控中心积极创造条件支持质控分中心开展质控

工作，拟定重点质控工作计划，将质控结论作为专业技术

准入、临床重点专科评选、医院标准化建设、医院等级评

审、日常监管等工作的重要参考。

四、对质控分中心专家成员实行动态管理，制定相应

的检查和考核办法，组织开展工作检查和考核，对检查和

考核结果不符合规定的，停止其质控资格，限期整改或重

新选定。

五、质控分中心挂靠医疗机构至少配备1名质控分中

心专职工作人员负责质控分中心的日常管理，提供必要经

费、办公场所、办公设备设施，为质控分中心开展工作提

供各方面的保障，对工作开展出色的县/区分中心给予表彰

奖励。

附件1

项

考核内容分值提交材料

目

内有固定的工作人员，人员结构2中心工作人员名单及

部合理简介

组中心成员分工明确，切实履行

2分工表及岗位职责

织岗位职责

建组织体系及质控常规工作制组织体系及相关工作

2

设度健全制度

本专业质控的中期（3年）规长期规划和年度实施

8■划

划和年度实施计划

有本专业的质控标准、指标体本专业质控标准、指

9

系及评估方法标体系、评估方法

县（区）每2个年度不得少于质控时间，对象及人

11

质1次质控（市级无本专业除外）员表

控定期收集质控对象的质控信

相息，汇总统计，分析与评价，

定期报表，分析评价

关并向质控对象及市卫生计生18

结果，改进意见

工委反馈质控指标与分析评价

作结果，提出改进意见

对质控对象质控项目进行追追踪监督与指导时

bC

踪监督与指导，确保质控实效间，简要情况

积极组建本专业质控网络，指已建立的县〔区）质

导本县（区）医院开展质控工11控分中心名单及指导

作情况

开展全县（区）范围

年度组织本专业全县（区）范的质控培训时间，地

10

围的质控培训不得少于2次点，培训内容，主讲

人及培训人数

按时上报年度工作总结，对本

专业质控工作和医疗质量状0年度工作总结

况提出持续改进意见

主动争取挂靠单位的监督、管

10

理及经费支持

其

市卫生计生委、市质控分中心相关证明材料

他

交办的其他工作（等级评审、5

医疗技术准入等）

**市护理质量控制分中心二站考核标准

注：1.得分＜60为不合格，取消质控分中心资格；60W得

分＜75为一般，限期整改1年，次年得分仍＜75,取消质控分中

心资格；75W得分＜85为良好；得分285为优秀。

2.年终由县（区）质控分中心对应本考核标准开展自评，

自评表和相关材料一并上报市质控分中心。

附件3

**市护理质量控制分中心二站专家考核标准

项分

考核内容提交材料

目值

相关培训和

除正当理由请假外，全勤出席本专业

5工作会议签

质量控制相关学习培训和工作会议

到册

质量控制评

积极参与建立完善本专业质量控制评价体系及标

5

作价体系及质量控制标准起草等二作准起草会议

签到

度按照工作计划，积极参与本专业质控相关工作记

5

信息统计分析等工作录

除正当理由请假外，积极参与市卫生

调派专家公

计生委安排的医疗质量安全事件调查5

函

复核工作

制定本专业的质控标准、程序知方法相关工作记

10

并组织实施录

及时发现、报告医疗机构医疗质量相相关工作记

10

作关质控问题，指导医疗机构认真整改录

向市卫生计生委提出医疗质量持续改

10书面建议

绩进的政策建议

认真完成市卫生计生委或质控分中心

10委托公函

委托开展医疗质量控制的各项二作

认真学习国家和省关于医疗质量管理

的新要求，熟悉医疗质量管理用关法10同行评议

务

律法规和规章规范

在本专业屡有建树，在同行中获得较

平5同行评议

高学术权威

贯彻落实卫生计生系统“九不准”要医疗机构证

10

求，未发生违法违规行为明文件

热心医疗质量管理工作，发挥专家公

业行政或同行

益性，愿意为全市医疗质量持续改进10

评议

作出贡献

德

为人正直，秉公办事，乐于奉献，享行政或同行

5

有较高人品威望评议

注：L得分〈80为不合格，取消质控分中心人员资格；

80W得分（85为一般；85W得分＜90为良好；得分290为优

秀。

2.质控分中心人员全年出

勤率低于70%,取消质控分中心人员资格。

3.每年年终由质控分中心挂靠医疗机构对应

本考核标准开展评价，将评价表和相关工作情况说明一并上

报市护理质控分中心。

护理质量控制中心信息安全管理制度

一、中心主任负责科室护理信息系统管理。

二、质控中心的调研结果专人保管，未经当事人允

许不得外传，数据需由专人需经过培训合格后方可进入数据

平台进行操作。

三、为确保护埋信息系统信息安全，必须实行密码

签名制度。个人密码须严格保密，防止他人盗用，因个人原

因失密而导致的一切不良后果，均由失密者承担。

四、任何单位或个人，禁止在护理信息系统使用自

带的存储设备（如光盘、u盘、移动硬盘等），禁止在质控分

中心设备进行与工作无关的各种操作，一经发现按中心相关

规定处理。

五、操作完毕，操作者应及时退出护理信息系统,

避免本人登录的护理信息系统被他人恶意使用。

六、如信息系统发生故障，应及时间省质控网络信

息中心报告，故障排除后将书面信息补录入信息系统，俣证

系统正常运行。

七、做好硬件设备的“四防”（防盗、防火、防尘、防

湖）工作，每次工作完毕，应及时关机断电。

护理质量控制中心现场调研指导管理规定

为进一步规范护理质控中心管理，推进质控工作健康有

序进行，根据《医疗质量控制中心管理办法（试行）》相关要

求，特制定**市质量控制分中心二站专家现场指导调研管理

规定：

一、现场指导调研

1.严格按照**市护理质控中心二站的指导调研工作

实施方案实施现场指导调研工作。

2•坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚

实、廉洁的履行职责。

3.现场指导调研以指导为主，不听取汇报，不集中反

馈，避免影响接受调研医疗机构的正常工作。

4.严格遵守纪律，现场指导调研期间不得收受医院赠

送的现金、礼品、土特产等，不得接受宴请和住宿等安排。

二、资料反馈

L指导调研工作完成后1周之内；

2.提交质控中心资料：专家现场照片1-2张，原始评价

表（指导医院护理部主任或科室护士长签字）和意见反馈

表；

3.现场给医院反馈内容要和提交质控中心的电子版反

馈内容一致。

三、费用问题

差旅费：报销标准咨询省护理质控中心（电话**）

劳务费：按实际的工作时间计算，请注意填写实际督导

的日期和时间

报销凭证：符合财务要求的原始发票和公务卡使用凭证,

否则不能报销

开具发票要求

发票信息如下名称：**市第二人民医院

纳税人识别号：**

地址电话：**市**区北大街96号，**

护理质量控制中心经费管理办法

为进一步规范护理质量控制分中心（站）项目专项经

费的使用与管理，确保项目资金的安全，提高资金使用效

益，根据《**市财政局**市卫生健康委员会关于下达2017

年卫生计生计生市级补助资金的通知》（宜财社（2017）59

号），**市第二人民医院《医疗质量控制分中心专项经费管

理办法》，特制定本办法。

一、职责

（一）按照“统一领导、责任到人”的原则管理项目专

项经费。质控分中心（站）业务主任是项目经费的直接责任

人，要严格按规定开支使用项目经费，专款专用，并对经费

开支的真实性、合法性负直接责任。

（二）挂靠单位质管办负责项目经费管理政策、制度的

宣传培训。

（三）挂靠单位财务科负责项目经费管理政策、制度的

宣传与贯彻执行；负责项目经费的报销使用和会计核算，承

担相应的财务管理责任。

二、标准

（一）经费来源

**市财政局、**市卫生健康委员会等上级部门划拨的

质控分中心项目专项经费。

挂靠单位设立的质控分中心专项经费。

（二）管理原则

凡以我质控中心名义取得的各类质控分中心项目经费,

全部纳入挂靠单位医院财务统一管理。

项目资金必须专款专用，不得擅自改变用途，严禁侵占、

挪用和虚报冒领。

经费开支要厉行勤俭节约，不得违反中央八项规定及医

院的相关规章制度。

经费报销严格按照报销程序执行，否则所产生费用一律

不予报销。

（三）开支范围

检查性工作

受国家、省、市卫计委安排的分中心（站）的医疗质量

专项检查，给予参加检查的专家经费补贴100元/天/人,

工作人员经费补贴80元/天/人。

分中心（站）因工作需要自行开展的涉及全市范围的年

度检查、调研等工作，按一年两次给予参加检查的专家经

费补贴100元/次/人,工作人员经费补贴80元/次/人。

受国家、省、市卫计委安排的病历质量、合理用药、合

埋用血、合理使用耗材或其他与医疗质量相关的点评工作,

点评专家补贴200元/次/人，工作人员补贴150元/次/人。

挂靠医院医院组织对各分中心工作质量检查，参加枪查

人员补贴200元/次/人。

调查、统计等工作

受国家、省、市卫计委安排的信息调查、数据统计分析、

资料上报等工作，给予参加的人员经费补贴100元/次/人。

培训、会议

以质控分中心名义开展的