医院疼痛管理规范操作流程

医院疼痛管理规范操作流程一、引言与目的疼痛是患者就医时最常见的主诉之一，也是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。科学、规范、有效地管理疼痛，不仅是提升患者诊疗舒适度、促进康复进程的关键环节，更是体现医疗服务人文关怀、保障医疗质量与安全的核心要素。本规范旨在为医院各临床科室提供一套系统、可操作的疼痛管理流程，确保每一位患者的疼痛都能得到及时、恰当的评估与干预，最大限度地减轻患者痛苦，改善其生活质量。二、疼痛管理的目标与基本原则（一）管理目标1.有效控制疼痛：将患者疼痛程度控制在可接受范围内，通常指数字评价量表（NRS）评分≤3分。2.优化功能状态：在控制疼痛的基础上，尽可能恢复患者的生理功能和生活自理能力。3.提升生活质量：减轻疼痛带来的心理负担，改善患者睡眠、情绪及社交功能。4.保障患者安全：避免或最小化镇痛治疗相关的不良反应及风险。（二）基本原则1.以患者为中心：尊重患者对疼痛的主诉，相信患者的疼痛感受。2.早期干预：疼痛一旦出现，应尽早评估并给予治疗，防止疼痛慢性化或加重。3.综合评估：对疼痛的性质、程度、部位、持续时间、诱发及缓解因素、对生活质量的影响等进行全面评估。4.个体化治疗：根据患者的年龄、病情、疼痛特点、药物耐受性及个人意愿等制定个性化镇痛方案。5.多模式镇痛：联合应用不同作用机制的镇痛药物或治疗方法，以达到协同增效、减少不良反应的目的。6.全程监测：对镇痛效果及不良反应进行持续动态监测，及时调整治疗方案。7.多学科协作：鼓励麻醉科、疼痛科、临床药师、护士及相关临床科室共同参与疼痛管理。三、疼痛管理规范操作流程（一）疼痛的筛查与评估1.疼痛筛查筛查时机：所有入院患者应在入院后2小时内完成首次疼痛筛查；住院患者每日至少进行一次疼痛筛查（通常在每日护理查房时）；手术后患者返回病房后立即进行筛查，并根据手术类型和疼痛特点增加筛查频次；当患者出现新的疼痛主诉或原有疼痛加重时，应立即进行筛查。筛查方法：采用简单易行的提问方式，如“您现在有疼痛吗？”或“您今天有哪里感到疼痛不适吗？”。对无法自我报告的患者（如意识障碍、儿童、老年痴呆等），应通过观察其行为、生理指标变化（如心率加快、血压升高、表情痛苦、躁动不安等）进行初步判断。筛查结果处理：若筛查结果为“有疼痛”，则进入详细疼痛评估流程；若为“无疼痛”，则记录筛查结果。2.疼痛评估评估工具选择：根据患者的年龄、认知状态和沟通能力选择合适的评估工具。数字评价量表（NRS）：适用于大多数成年患者。0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。视觉模拟量表（VAS）：使用一条10厘米长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“最剧烈疼痛”（10），患者根据自身疼痛程度在直线上做标记。面部表情疼痛评分量表（FPS-R）：适用于儿童、老年人以及无法用语言准确表达的患者，通过观察患者面部表情（从微笑到哭泣）进行评分。主诉疼痛程度分级法（VRS）：将疼痛分为轻度、中度、重度三级，根据患者对疼痛的描述进行判断。评估内容：疼痛强度：使用选定的量表进行评分。疼痛部位：明确疼痛发生的具体位置，可使用人体图辅助标记。疼痛性质：如胀痛、刺痛、烧灼痛、绞痛、牵涉痛等。疼痛发生时间与持续时间：何时开始疼痛，疼痛是持续性、间歇性还是突发性，每次发作持续多久。疼痛诱发与缓解因素：哪些因素会加重或减轻疼痛（如体位改变、活动、进食、药物等）。疼痛对功能的影响：如睡眠、食欲、情绪、活动能力、日常生活自理能力等。既往疼痛史及治疗情况：患者既往是否有慢性疼痛史，曾接受过哪些镇痛治疗，效果如何，有无不良反应。评估频率：轻度疼痛（NRS1-3分）：每24小时评估一次。中度疼痛（NRS4-6分）：每8-12小时评估一次。重度疼痛（NRS7-10分）：每4小时评估一次，直至疼痛降至中度以下。接受镇痛治疗的患者，在给药后30分钟（静脉给药）或1-2小时（口服给药）应复评疼痛强度，以评估治疗效果。当患者报告疼痛或出现可能提示疼痛的行为/生理变化时，应立即评估。（二）疼痛的诊断与治疗计划制定1.疼痛诊断临床医师根据患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，结合疼痛评估信息，明确疼痛的病因、病理生理机制及性质（如癌痛、术后痛、神经病理性疼痛、炎性疼痛等），做出疼痛诊断。2.治疗计划制定根据疼痛诊断、评估结果、患者个体情况及治疗目标，制定个体化的疼痛治疗计划。治疗计划应包括：治疗目标：设定短期内（如24-48小时内）将疼痛控制在何种程度（如NRS≤3分）。治疗方案：选择合适的镇痛药物和/或非药物治疗方法。用药剂量与途径：根据患者年龄、体重、肝肾功能、疼痛程度等确定初始剂量和给药途径（口服、静脉、肌肉、皮下、外用、椎管内等）。给药频次：按照药物代谢动力学特点和镇痛需要确定给药间隔。监测计划：明确需要监测的指标（如疼痛强度、不良反应、功能状态等）及监测频率。预期效果及处理预案：预测治疗可能达到的效果，以及出现治疗效果不佳或不良反应时的处理措施。（三）疼痛治疗的实施1.药物治疗基本原则：口服给药：首选口服给药途径，因其方便、经济、患者易于接受，且可减少有创给药的风险。按阶梯给药：根据WHO三阶梯止痛原则，轻度疼痛选用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚；中度疼痛选用弱阿片类药物联合NSAIDs或对乙酰氨基酚；重度疼痛选用强阿片类药物联合NSAIDs或对乙酰氨基酚。按时给药：对于慢性疼痛或持续性疼痛，应按规定时间间隔规律性给药，以维持稳定的血药浓度，持续缓解疼痛。个体化给药：不同患者对镇痛药物的反应存在个体差异，应从小剂量开始，逐渐调整至有效控制疼痛且不良反应最小的剂量。注意具体细节：密切观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。常用镇痛药物类别：非甾体类抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等，主要用于轻、中度疼痛。注意其胃肠道反应、肾功能损害、血小板抑制等不良反应，避免两种NSAIDs同时使用，老年患者、有溃疡病史或肝肾功能不全者慎用。对乙酰氨基酚：解热镇痛药，镇痛作用较弱，无抗炎作用，胃肠道不良反应小，常用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物联合用于中、重度疼痛。过量使用可能导致肝损伤。阿片类镇痛药：弱阿片类：如可待因、氨酚待因、曲马多等，适用于中度疼痛。强阿片类：如吗啡、羟考酮、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，适用于重度疼痛。使用时应注意呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、嗜睡、尿潴留等不良反应，尤其是在首次使用或剂量调整时。辅助镇痛药物：如抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（阿米替林、文拉法辛）、糖皮质激素、局部麻醉药等，常用于神经病理性疼痛、癌痛等的辅助治疗。给药途径：口服、静脉、肌肉注射、皮下注射、直肠给药、外用（贴剂、凝胶、乳膏）、椎管内给药（硬膜外、蛛网膜下腔）等。2.非药物治疗非药物治疗是疼痛综合管理的重要组成部分，可单独使用或与药物治疗联合应用。物理治疗：如冷敷、热敷、按摩、针灸、理疗（电疗、光疗、超声波等）、康复锻炼等。心理治疗：如认知行为疗法、放松训练、暗示疗法、音乐疗法等，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪，增强应对疼痛的能力。其他：如经皮神经电刺激（TENS）、中医中药等。3.多模式镇痛多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛方法，通过作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥协同增效作用，从而在降低单一药物剂量和不良反应的同时，获得更好的镇痛效果。例如，术后疼痛可采用“阿片类药物+NSAIDs/对乙酰氨基酚+局麻药区域阻滞”的多模式镇痛方案。4.特殊人群的疼痛管理老年患者：老年患者对药物代谢能力下降，不良反应发生率增加，应从小剂量开始，缓慢滴定，加强监测。儿童患者：根据年龄选择合适的评估工具和给药途径，药物剂量需根据体重或体表面积计算。肝肾功能不全患者：应选择对肝肾功能影响小的药物，调整给药剂量和间隔，密切监测肝肾功能。妊娠期和哺乳期妇女：镇痛药物的选择需权衡对母婴的潜在风险，在医生指导下谨慎使用。（四）疼痛治疗效果的监测与再评估疗效评估：每次给药后按规定时间（如静脉给药后30分钟，口服给药后1-2小时）使用与治疗前相同的评估工具测量疼痛强度，比较治疗前后疼痛评分的变化，评估镇痛效果。常用的疗效判断标准有：疼痛强度降低≥50%或NRS评分降至≤3分为有效。不良反应监测：密切观察患者用药后的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等，及时记录并处理。对于使用阿片类药物的患者，尤其要警惕呼吸抑制的发生，监测呼吸频率、深度和血氧饱和度。功能状态评估：评估患者疼痛缓解后睡眠、食欲、情绪、活动能力及日常生活自理能力的改善情况。再评估与方案调整：根据疗效评估和不良反应监测结果，及时调整治疗方案。若疼痛控制不佳，应分析原因（如药物剂量不足、给药途径不当、药物选择不合适、存在未控制的并发症等），并采取相应措施（如增加剂量、更换药物、调整给药途径、联合用药等）。若出现严重不良反应，应立即停药并给予对症处理，同时调整治疗方案。（五）疼痛管理的记录与沟通记录要求：疼痛的筛查、评估结果、治疗方案、治疗效果、不良反应及处理措施等均应及时、准确、完整地记录在病历中。记录应体现疼痛管理的动态过程。团队沟通：医护之间应就患者的疼痛情况、评估结果、治疗计划及实施情况进行有效沟通与协作。对于复杂疼痛病例，应及时组织多学科会诊（如请疼痛科、麻醉科医师会诊）。医患沟通：向患者及家属解释疼痛管理的重要性、治疗计划、预期效果及可能的不良反应，争取患者及家属的理解与配合，鼓励患者主动报告疼痛。四、多学科疼痛管理团队的构建与协作医院应鼓励建立由麻醉科医师、疼痛科医师、临床药师、护士、相关临床科室医师、物理治疗师、心理治疗师等组成的多学科疼痛管理团队（MDT）。MDT定期对疑难、复杂疼痛病例进行会诊讨论，共同制定优化的治疗方案，提供专业化、个体化的疼痛管理服务。各科室之间应建立有效的转诊机制，对于本科室难以控制的疼痛患者，及时转诊至疼痛科或请MDT会诊。五、患者与家属的教育对患者及家属进行疼痛管理相关知识的教育是提高疼痛管理质量的重要环节。教育内容包括：疼痛是可以有效控制的。正确认识疼痛评估的方法和重要性，鼓励患者主动、准确报告疼痛。常用镇痛药物的作用、用法、剂量、可能的不良反应及应对方法。非药物镇痛方法的应用。疼痛日记的记录方法（如疼痛强度、发作时间、用药情况等）。告知患者及家属在疼痛管理过程中遇到问题时的求助途径。六、质量持续改进医院应将疼痛管理纳入医疗质量监控体系，定期对疼痛管理的各项指标（如疼痛筛查率、评估率、治疗有效