ICU临床技术操作手册

ICU临床技术操作手册前言重症医学科（ICU）是集中收治各类急危重症患者的特殊单元，其临床技术操作的规范性、精准性与安全性直接关系到患者的救治成功率与预后。本手册旨在为ICU医护人员提供一套系统、实用的技术操作指引，内容涵盖日常工作中常见的核心操作。我们期望通过本手册的推广与应用，进一步规范临床行为，提升团队协作效率，最大限度保障患者安全，改善医疗质量。本手册将根据最新临床证据与实践经验持续更新，恳请各位同仁在使用过程中提出宝贵意见。第一章核心操作原则在ICU进行任何技术操作前，操作者必须深刻理解并严格遵循以下核心原则，这些原则是保障患者安全和操作质量的基石。患者安全至上每一项操作的决策都应以患者的最大利益为出发点。操作前需全面评估患者状况，权衡操作的获益与潜在风险。对于高风险操作，应进行充分的风险告知，并获得患者或其授权家属的知情同意。操作过程中，密切监测患者生命体征及反应，一旦出现异常，立即停止操作并采取相应措施。循证实践与个体化评估相结合操作方案的选择应基于当前最佳的临床证据，并结合患者的具体病情、基础疾病、凝血功能、解剖变异等个体情况进行综合判断和调整。避免生搬硬套指南，强调个体化治疗策略。严格无菌观念与标准预防ICU患者免疫力低下，感染风险极高。所有侵入性操作必须严格遵守无菌技术原则，包括手卫生、无菌手套、无菌衣、无菌单覆盖、皮肤消毒等。同时，严格执行标准预防措施，防止职业暴露和交叉感染。团队协作与有效沟通ICU的许多复杂操作需要团队协作完成。操作前，团队成员应明确各自职责，对操作方案、潜在风险及应急预案达成共识。操作中保持清晰、准确的沟通，及时传递关键信息。精准记录与持续质量改进详细、准确地记录操作过程、患者反应、所用耗材及术后处理。定期对操作并发症、成功率等数据进行回顾分析，总结经验教训，不断优化操作流程，提升技术水平。第二章中心静脉置管术中心静脉置管术是ICU常用的侵入性操作，用于监测中心静脉压（CVP）、快速补液、输注高浓度或刺激性药物、血液净化治疗等。常用途径包括颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。目的1.监测中心静脉压力，评估循环血容量状态和心功能。2.建立快速、可靠的静脉通路，用于大量或快速输液、输血。3.输注对周围静脉有刺激性、高渗性或高浓度的药物。4.进行血液净化治疗（如血液透析、血液滤过）。5.采集静脉血标本（特定情况下）。适应症与禁忌症适应症：*需长期静脉输液、给药，而外周静脉条件差或难以满足治疗需求者。*需监测中心静脉压力者。*需行胃肠外营养支持治疗者。*需行血液净化治疗者。*急救时需快速建立静脉通路者。禁忌症：*穿刺部位存在感染、肿瘤、畸形或严重烧伤。*凝血功能障碍，有严重出血倾向（如血小板显著减少、INR明显延长且未纠正），为相对禁忌症，需权衡利弊并做好充分止血准备。*上腔静脉综合征患者，慎用经颈内、锁骨下静脉途径。*患者躁动不安，无法配合且无有效镇静镇痛措施者，应先控制患者情绪。操作前准备患者准备：*向患者或家属详细解释操作目的、过程、可能的风险及并发症，签署知情同意书。*协助患者取舒适、合适的体位，充分暴露穿刺部位。颈内静脉穿刺通常取头低足高位并转向对侧；锁骨下静脉穿刺取头低肩高位，肩部稍外展；股静脉穿刺取仰卧位，穿刺侧下肢略外展外旋。*若患者清醒、烦躁，可根据情况给予适当的镇静、镇痛处理，确保操作顺利进行。*连接并检查心电监护仪，持续监测心率、血压、血氧饱和度。物品准备：*中心静脉穿刺包（内含穿刺针、导丝、扩张器、中心静脉导管、无菌注射器、无菌手套、无菌治疗巾、洞巾等）。*皮肤消毒剂（如碘伏或氯己定醇溶液）。*局麻药（如利多卡因）。*生理盐水、肝素盐水（用于导管冲管和封管，根据导管类型和患者情况选择）。*固定用敷贴、缝合针线（如需缝合固定）。*抢救药品和设备（如吸引器、复苏囊、除颤仪等）置于备用状态。操作者准备：*操作者需熟悉穿刺部位的解剖结构，掌握操作技巧及并发症的识别与处理。*严格执行手卫生，戴帽子、口罩，穿无菌手术衣，戴无菌手套。操作步骤（以常用的颈内静脉中路穿刺为例）1.定位与标记：患者去枕仰卧，头略偏向对侧。触摸胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头，两者与锁骨上缘构成一个三角区，此三角区的顶点或稍下方通常为穿刺点。2.皮肤消毒与铺巾：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤，范围应足够大，消毒2-3遍，待干。然后铺无菌洞巾，确保穿刺区域完全无菌暴露。3.局部麻醉：用注射器抽取局麻药，在穿刺点进行皮内及皮下浸润麻醉，同时可试探性穿刺，了解血管位置和深度，回抽见暗红色血液（静脉血）证实。4.穿刺进针：持穿刺针，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处下方，与皮肤呈30°-45°角进针。进针过程中保持负压，缓慢进针。5.确认回血与置入导丝：当穿刺针回抽到顺畅的暗红色静脉血时，表明针尖已进入静脉。固定穿刺针，取下注射器，将导丝缓慢、轻柔地经穿刺针内腔送入静脉，导丝送入长度适中（通常体外保留15-20cm），注意避免导丝打折或强行送入。6.扩张皮肤与置入导管：退出穿刺针，沿导丝送入扩张器，轻轻旋转扩张皮肤及皮下组织后退出。然后沿导丝将中心静脉导管缓慢送入预定深度。7.确认导管位置与固定：退出导丝，立即用肝素盐水或生理盐水冲洗各管腔。通过回抽血液顺畅及连接输液后滴注通畅初步判断导管在位。最终导管位置需通过X线胸片确认。确认无误后，用无菌敷贴妥善固定导管，必要时可缝合固定。8.术后处理：整理用物，压迫穿刺点片刻防止出血。向患者交代注意事项，密切观察有无并发症。操作后护理与监测1.穿刺点护理：保持穿刺点敷料清洁干燥，如有渗血、渗液或污染应及时更换。常规每72-96小时更换敷料，使用透明敷贴可适当延长更换时间，但需密切观察。2.导管维护：每次使用导管前后均需用生理盐水或肝素盐水正压封管，输液结束后也需及时封管。禁止经中心静脉导管采血或输血（除非为专用导管或紧急情况），以免导管堵塞。3.监测与观察：密切观察患者体温变化，注意有无寒战、高热等感染征象。观察穿刺侧肢体有无肿胀、疼痛、皮肤颜色改变等，警惕血栓形成或静脉炎。每日评估导管留置的必要性，尽早拔管。并发症及防治中心静脉置管可能出现的并发症包括：出血与血肿、感染（导管相关bloodstreaminfection,CRBSI）、气胸、血胸、空气栓塞、心律失常、导管打折、断裂或移位、血栓形成等。操作者必须熟悉各种并发症的临床表现，一旦发生，应立即采取相应的处理措施，并及时请相关科室会诊。预防是关键，严格无菌操作、规范维护、合理选择导管和穿刺部位、尽早拔管是降低并发症的重要手段。第三章机械通气的应用与管理机械通气是ICU中一项重要的生命支持技术，旨在替代或辅助患者呼吸，纠正低氧血症和高碳酸血症，缓解呼吸肌疲劳，为治疗原发病争取时间。其应用需要严谨的评估、精细的调节和密切的监测。目的1.维持适当的肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒。2.改善气体交换，纠正低氧血症。3.减轻呼吸肌负荷，缓解呼吸肌疲劳。4.防止肺不张和肺损伤，保护肺功能。5.为镇静和肌松治疗提供安全保障。适应症与禁忌症适应症：*各种原因引起的急性呼吸衰竭（ARF），如ARDS、COPD急性加重、重症哮喘、严重肺部感染等。*呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹，如颅脑损伤、脊髓损伤、吉兰-巴雷综合征等。*需维持全身麻醉或进行有创操作时的呼吸支持。*预防性机械通气：如大手术术后、严重创伤等预计可能发生呼吸衰竭的高危患者。禁忌症：机械通气无绝对禁忌症，但对于一些特殊情况需谨慎评估或采取相应措施，如：*张力性气胸未引流前，机械通气可能加重病情，应先紧急引流。*大咯血，应在保持气道通畅的前提下谨慎使用，避免血液堵塞气道。*严重肺大疱，需采用低压力、小潮气量通气策略，防止肺大疱破裂。呼吸机与患者的连接方式根据患者病情、意识状态及预计通气时间选择合适的连接方式：*经口气管插管：操作相对简便快捷，适用于紧急情况或短期通气支持。但患者耐受性差，口腔护理困难，易发生口腔黏膜损伤和呼吸机相关性肺炎（VAP）。*经鼻气管插管：患者耐受性较好，易于固定和口腔护理，可保留较长时间。但管腔相对较细，易发生堵塞，鼻窦炎发生率可能增加。*气管切开：适用于需长期机械通气（通常超过2-3周）的患者。气道阻力小，易于吸痰和气道管理，患者舒适度提高，便于口腔进食和交流。但为有创操作，需在条件允许时进行。*无创正压通气（NPPV）：通过鼻罩或面罩进行通气，无需气管插管/切开，适用于清醒、合作、气道分泌物少的轻中度呼吸衰竭患者，可减少有创通气相关并发症。常用通气模式简介机械通气模式繁多，应根据患者的呼吸功能状况、自主呼吸能力及治疗目标选择合适的模式。*控制通气（CV）/辅助控制通气（A/C）：CV适用于无自主呼吸或自主呼吸极弱的患者，呼吸频率、潮气量完全由呼吸机控制。A/C模式下，患者自主吸气可触发呼吸机按预设参数送气，若无自主呼吸则转为控制通气。*同步间歇指令通气（SIMV）：呼吸机按预设的频率和潮气量给予指令通气，同时允许患者在指令通气间歇进行自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供一定的压力支持。*压力支持通气（PSV）：患者自主呼吸触发，呼吸机提供预设水平的气道正压支持，帮助患者克服气道阻力和增加潮气量。潮气量由患者的吸气努力、肺顺应性及压力支持水平共同决定。常用于撤机前的过渡。*持续气道正压（CPAP）：患者在自主呼吸的基础上，呼吸机在整个呼吸周期均提供一个恒定的正压，防止气道塌陷，增加功能残气量，改善氧合。*双水平气道正压（BiPAP）：可用于有创或无创通气。提供两个水平的气道正压，即吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP），患者可在两个压力水平上自主呼吸。参数设置与调节原则初始参数设置应基于患者的年龄、体重、病情等进行初步估计，并在通气过程中根据血气分析、生命体征、呼吸力学监测结果进行个体化调整。*潮气量（VT）：传统通气策略通常设置为8-10ml/kg（理想体重）。对于ARDS患者，目前推荐采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6-8ml/kg（理想体重），以限制气道平台压。*呼吸频率（RR）：成人通常设置为12-20次/分。调节呼吸频率以维持适当的分钟通气量和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。*吸呼比（I:E）：通常设置为1:1.5-2。对于气道阻力增高的患者（如COPD），可适当延长呼气时间，避免气体陷闭。对于氧合不佳的患者，可尝试适当延长吸气时间（如反比通气）以改善氧合，但需注意监测血流动力学影响。*吸入氧浓度（FiO2）：初始可给予较高FiO2（如100%）以迅速纠正严重缺氧，然后根据血氧饱和度（SpO2）或PaO2水平逐渐降低，维持SpO2在92%-98%（或根据患者基础情况调整目标），尽可能将FiO2控制在60%以下，以减少氧中毒风险。*呼气末正压（PEEP）：适当的PEEP可防止肺泡萎陷，改善氧合，减少肺内分流。设置PEEP应个体化，在保证氧合的前提下，避免过高PEEP对循环造成不良影响。ARDS患者可采用较高水平的PEEP。撤机评估与流程当患者原发病得到控制或改善，病情稳定，呼吸功能逐渐恢复时，应及时评估撤机可能性，尽早撤机。1.撤机评估标准（参考）：*导致呼吸衰竭的病因已得到有效控制或显著改善。*血流动力学稳定，无严重心律失常，不需要或仅需低剂量血管活性药物支持。*自主呼吸能力恢复，呼吸频率、潮气量、浅快呼吸指数（f/VT）等指标在可接受范围。*氧合良好，FiO2≤40%-50%，PEEP≤5-8cmH2O时，PaO2≥60mmHg或SpO2≥90%。*患者意识清楚，能够配合指令，咳嗽反射良好，气道分泌物不多。2.撤机流程：常用的撤机方法包括T管试验、SIMV过渡、PSV过渡等。目前推荐采用自主呼吸试验（SBT）来评估患者的自主呼吸能力，如通过T管给予低流量吸氧或低水平PSV（5-8cmH2O）和PEEP（5cmH2O），让患者自主呼吸____分钟，若患者能耐受，则提示具备撤机条件。3.拔管：成功耐受SBT后，评估气道保护能力（如咳嗽反射、吞咽功能），如条件允许，可考虑拔除气管插管。拔管后需密切观察患者生命体征及呼吸情况，防止拔管后呼吸衰竭。机械通气相关并发症机械通气可能带来的并发症包括：呼吸机相关性肺损伤（VILI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、氧中毒、气压伤（气胸、纵隔气肿等）、循环功能抑制、消化道并发症（腹胀、应激性溃疡等）、膈肌功能障碍、撤机困难等。加强气道管理、严格无菌操作、采用肺保护性通气策略、早期活动、合理镇静镇痛、积极控制感染是预防并发症的重要措施。第四章动脉血气分析标本采集术