2019版肺癌骨转移诊疗共识要点速览

2019版肺癌骨转移诊疗共识要点速览肺癌骨转移是临床实践中经常面临的挑战，其诊疗策略的优化对于改善患者生活质量、延长生存至关重要。2019版的肺癌骨转移诊疗共识，基于当时最新的临床证据和实践经验，为我们提供了系统性的指导。本文旨在对这一共识的核心要点进行梳理和解读，希望能为临床工作者提供一份实用的参考。一、流行病学与危害首先需要明确的是，肺癌骨转移的发生率在晚期肺癌患者中占有相当比例，是影响患者生活质量的重要因素之一。其好发部位多见于中轴骨，如脊柱、骨盆等，这与该部位的血流特点及骨髓微环境密切相关。骨转移带来的危害主要体现在骨相关事件（SREs），包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症以及为预防或治疗这些事件而进行的骨放疗或手术。这些并发症不仅严重影响患者的躯体功能和生活质量，部分严重事件甚至可能威胁生命，因此早期识别和干预至关重要。二、诊断要点早期诊断是改善肺癌骨转移患者预后的关键。临床表现方面，骨痛是最常见的症状，初期可能为间歇性、活动后加重，随病情进展可变为持续性剧痛。部分患者可能以病理性骨折为首发表现，或因脊髓压迫出现相应的神经症状，如肢体麻木、无力、大小便失禁等。因此，对于肺癌患者，尤其是分期较晚者，出现不明原因的骨痛或相关神经症状时，应高度警惕骨转移的可能。影像学检查是诊断骨转移的主要手段。骨放射性核素显像（骨扫描）因其高敏感性，常用于骨转移的初筛，可发现全身骨骼的异常代谢活跃灶。但需注意，其特异性相对不高，一些良性骨病也可能出现阳性表现，故需要进一步的影像学检查来确认。X线平片可用于评估骨皮质完整性，对于诊断病理性骨折具有重要价值，但敏感性较低，早期骨转移灶可能漏诊。计算机断层扫描（CT）能清晰显示骨皮质破坏的程度、范围以及周围软组织情况，对于判断是否存在病理性骨折风险、指导放疗靶区勾画等有重要意义。磁共振成像（MRI）在显示骨髓腔内早期转移灶、评估脊髓受压情况方面具有不可替代的优势，是诊断脊柱转移和脊髓压迫的首选方法。骨代谢标志物，如血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、Ⅰ型胶原交联氨基末端肽（NTX）或羧基末端肽（CTX）等，可作为病情监测和疗效评估的辅助指标，但单独用于诊断骨转移的价值有限。病理学诊断是骨转移诊断的金标准。对于影像学发现的孤立性骨病灶，或原发灶不明的骨破坏性病变，若临床高度怀疑转移癌，应尽可能获取病理组织学证据，以明确诊断并指导后续治疗。三、治疗原则与策略肺癌骨转移的治疗目标是：缓解疼痛，预防和治疗骨相关事件（SREs），改善生活质量，延长生存期，并在此基础上积极治疗原发肿瘤。治疗应采取多学科综合治疗（MDT）模式，包括肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科、疼痛科等多学科专家共同参与，制定个体化治疗方案。1.全身性抗肿瘤治疗：这是骨转移治疗的基础，包括化疗、分子靶向治疗、免疫治疗等。有效的全身性治疗可以控制原发肿瘤和骨转移灶的进展，从而缓解症状、减少SREs的发生。治疗方案的选择应根据肺癌的病理类型（鳞癌、腺癌、小细胞癌等）、分子分型（如EGFR、ALK、ROS1等基因突变状态）以及患者的体能状态等综合决定。例如，对于驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者，相应的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）往往能取得良好的疗效。2.骨改良药物治疗：双膦酸盐和地舒单抗是目前临床上最常用的骨改良药物，它们通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，从而降低SREs的发生风险，缓解骨痛。*双膦酸盐类：常用药物包括唑来膦酸、帕米膦酸二钠等。使用时需注意监测肾功能，对于严重肾功能不全患者应慎用或调整剂量。下颌骨坏死（ONJ）是其罕见但严重的并发症，用药前应进行口腔检查，治疗期间避免侵入性牙科操作。*地舒单抗：是一种人源化单克隆抗体，与RANKL结合，抑制破骨细胞形成和活性。其对肾功能影响较小，无需根据肾功能调整剂量，但同样需警惕ONJ的发生。骨改良药物的使用应贯穿于骨转移的整个治疗过程，除非患者出现不可耐受的毒性或疾病进展至终末期。3.镇痛治疗：缓解骨痛是改善患者生活质量的首要任务。应遵循世界卫生组织（WHO）癌症疼痛三阶梯止痛原则：首选口服给药，按阶梯用药，按时给药，个体化给药，并注意细节。非甾体类抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚可用于治疗轻度骨痛。对于中度疼痛，可选用弱阿片类药物如可待因、曲马多，或低剂量强阿片类药物。重度疼痛则需使用强阿片类药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼等。在使用阿片类药物时，应注意防治便秘、恶心呕吐、嗜睡等不良反应。同时，可联合使用辅助镇痛药物，如抗惊厥药（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（阿米替林、度洛西汀）等，以增强镇痛效果。4.局部治疗*放射治疗：是控制骨转移灶局部疼痛、预防病理性骨折和脊髓压迫的有效方法。常用的放疗方式包括外照射放疗（如常规分割放疗、大分割单次放疗）和放射性核素治疗。放疗方案的选择需综合考虑患者的一般状况、疼痛程度、病灶部位、数量以及是否合并其他治疗等因素。*手术治疗：主要用于病理性骨折或脊髓压迫的紧急处理，以及预期生存期较长、体能状况较好的患者，通过手术固定不稳定的骨骼，缓解疼痛，恢复肢体功能，提高生活质量。手术方式包括肿瘤刮除、内固定术、骨水泥成形术等。*其他局部治疗：如射频消融、冷冻消融等物理消融技术，可用于治疗某些寡转移或难治性骨转移灶，缓解疼痛。四、随访与管理肺癌骨转移患者需要进行定期随访，以便及时评估疗效、监测病情变化、早期发现和处理SREs以及治疗相关不良反应。随访内容应包括症状评估（如疼痛程度、活动能力）、体格检查、血清肿瘤标志物、骨代谢标志物、影像学检查（如骨扫描、CT或MRI）等。随访频率应根据患者的病情和治疗方案个体化制定。此外，对患者的心理支持和营养支持也不容忽视。骨转移患者常伴有焦虑、抑郁等不良情绪，应给予及时的心理疏导和干预。同时，保证充足的营养摄入，尤其是钙和维生素D的补充，有助于维持骨骼健康。总结2019版肺癌骨转移诊疗共识为临床实践提供了全面而细致的指导。其核心在于强调多学科协作，根据患者的具体情况制定个体化的综合治疗策略。通过