药房档案笔记管理制度

PAGE药房档案笔记管理制度一、总则（一）目的本制度旨在规范药房档案笔记管理工作，确保药房各类档案笔记的完整性、准确性和安全性，为药房的运营管理、质量控制、医疗服务等提供有力支持，保障患者用药安全和医疗工作的顺利开展。（二）适用范围本制度适用于本药房全体员工在工作过程中形成的各类档案笔记，包括但不限于药品采购记录、验收记录、养护记录、调配记录、处方笺、患者用药咨询记录、培训记录、设备维护记录等。（三）管理原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规以及药品经营质量管理规范等相关行业标准，确保档案笔记管理工作合法合规。2.真实准确原则：档案笔记应如实记录工作过程和实际情况，保证内容真实可靠，数据准确无误。3.及时完整原则：各项记录应在规定时间内及时填写，确保内容完整，不得遗漏重要信息。4.安全保密原则：加强档案笔记的安全管理，防止信息泄露，对涉及患者隐私等敏感信息严格保密。5.便于查询原则：档案笔记的整理和存储应便于快速查询和检索，提高工作效率。二、档案笔记的分类与编号（一）分类1.药品管理档案药品采购档案：包括药品采购计划、供应商资质审核文件、采购合同、发票等。药品验收档案：药品验收记录、检验报告等。药品养护档案：养护计划、养护记录、温湿度记录等。药品库存档案：库存盘点记录、库存报表等。2.处方管理档案处方笺：包含患者基本信息、诊断、药品名称、规格、用法用量等内容的处方原件。处方调配记录：记录处方调配过程、调配人员、核对人员等信息。处方审核记录：对处方进行审核的相关记录，包括审核结果、审核人员等。3.患者用药咨询档案患者咨询记录：记录患者咨询的问题、解答过程及结果等。用药教育资料：为患者提供的用药教育宣传资料等。4.人员培训档案培训计划：年度、季度培训计划文件。培训记录：培训课程内容、培训时间、培训人员签到表、培训考核成绩等。5.设备管理档案设备采购档案：设备采购申请、采购合同、设备验收报告等。设备维护档案：设备维护计划、维护记录、维修记录等。设备使用记录：设备使用时间、使用人员等记录。（二）编号1.采用分类编号法，对每一类档案笔记进行编号。编号应具有唯一性，便于识别和管理。2.编号格式为：[类别代码][年份][流水号]。类别代码：用大写字母表示各类别，如“YG”表示药品管理档案，“CF”表示处方管理档案，“ZY”表示患者用药咨询档案，“PX”表示人员培训档案，“SB”表示设备管理档案。年份：取公元纪年的后两位数字，如“22”表示2022年。流水号：从001开始依次递增。例如，药品采购档案中2022年的第份记录编号为“YG22001”。三、档案笔记的形成与填写（一）形成要求1.各岗位工作人员应按照工作职责和操作流程，及时形成相应的档案笔记。2.档案笔记应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，不得使用铅笔、圆珠笔等易褪色的笔书写。禁止使用修正液、涂改带等进行涂改。如记录有误，应采用划改方式，并由修改人在划改处签名或盖章，注明修改日期。3.档案笔记应字迹清晰、工整，内容完整、准确，不得有空缺项。如有特殊情况需说明，可在备注栏中注明。（二）填写规范1.药品采购记录采购计划应明确药品名称、规格、剂型（如片剂、胶囊剂、注射剂等）、数量、预计采购日期等信息。供应商资质审核文件应包括供应商营业执照、药品生产许可证或药品经营许可证、质量保证协议、销售人员授权书等。采购合同应包含合同编号、签订日期、双方名称、药品名称、规格、数量、价格、交货日期、质量条款、付款方式等内容。发票应注明发票号码、开票日期、购货单位名称、药品名称、规格、数量、金额等信息。2.药品验收记录验收日期：填写实际验收药品的日期。药品名称、规格、剂型、数量、批号、生产日期、有效期等信息应与药品实物及相关证明文件一致。验收结果：明确验收合格或不合格，如不合格应详细记录不合格事项及处理情况。验收人员签名：验收人员应在记录上签名确认。3.药品养护记录养护日期：记录每次养护的具体日期。药品名称、规格、剂型、库存数量、养护措施（如温湿度调控、检查药品外观质量等）、养护结果等信息应详细填写。养护人员签名：养护人员应在记录上签名。4.处方笺患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等（根据实际情况填写）。诊断：由医生填写患者的疾病诊断。药品名称、规格、剂型、用法用量、数量等信息应准确无误，字迹清晰。医生签名：处方开具医生应签名确认。5.处方调配记录处方编号：填写对应的处方笺编号。。调配日期：记录处方调配的时间。药品名称、规格、剂型、数量、调配人员签名等信息应完整填写。核对人员签名：核对人员应在记录上签名，确认调配无误。6.处方审核记录处方编号：填写对应的处方笺编号。审核日期：记录审核处方的时间。审核内容：包括处方的合法性、规范性、适宜性等方面的审核情况。审核结果：明确审核通过或不通过，如不通过应详细记录存在的问题及建议。审核人员签名：审核人员应在记录上签名。7.患者用药咨询记录咨询日期：记录患者咨询的具体日期。患者姓名、联系方式等基本信息（如有）。咨询问题：详细记录患者提出的问题。解答过程及结果：记录对患者问题的解答内容及最终结果。解答人员签名：解答人员应在记录上签名。8.人员培训记录培训课程名称：填写具体的培训课程名称。培训日期：记录培训开始和结束的日期。培训地点：填写培训的具体地点。培训讲师：记录授课讲师姓名。培训内容摘要：简要记录培训课程的主要内容。培训人员签到表：详细记录参加培训的人员姓名、部门、签到时间等信息。培训考核成绩：记录培训考核的成绩及考核方式（如笔试、实操等）。9.设备管理记录设备采购申请：应包括设备名称、规格型号、采购理由、预计采购金额等信息。设备采购合同：参照药品采购合同填写相关内容。设备验收报告：记录设备验收的各项指标、验收结论等。设备维护计划：明确设备维护周期、维护内容、维护责任人等。设备维护记录：记录每次设备维护的时间、维护内容、维护结果、维护人员签名等。设备维修记录：记录设备维修的原因、维修时间、维修内容、维修费用、维修人员签名等。设备使用记录：记录设备使用时间、使用人员、使用情况等。四、档案笔记的收集与整理（一）收集1.各岗位工作人员应在完成工作后，及时将形成的档案笔记整理收集，按照类别分别存放。2.每日工作结束后，各岗位负责人应检查本岗位档案笔记的收集情况，确保无遗漏。（二）整理1.档案管理人员应定期对收集到的档案笔记进行整理。整理时，应按照编号顺序对各类档案笔记进行排列，去除重复、无效的记录。2.对于破损、褪色的档案笔记，应进行修复或复制，确保档案笔记的完整性。3.整理过程中，如发现档案笔记存在填写不规范、内容不完整等问题，应及时与相关责任人沟通，要求其进行补充或更正。五、档案笔记的存储与保管（一）存储方式1.采用纸质档案与电子档案相结合的存储方式。纸质档案应分类装订成册，存放在专门的档案柜中。电子档案应按照分类文件夹进行存储，存储在服务器或专用存储设备上，并定期进行备份。2.档案柜应保持清洁、干燥、通风，避免档案笔记受潮、发霉、虫蛀等。（二）保管期限1.药品采购档案、验收档案、养护档案、库存档案等药品管理档案应至少保存5年。2.处方笺、处方调配记录、处方审核记录等处方管理档案应至少保存3年。3.患者用药咨询档案应至少保存2年。4.人员培训档案应长期保存。5.设备采购档案、维护档案、使用记录等设备管理档案应在设备使用期限结束后至少保存3年。（三）保管要求1.档案管理人员应定期对档案笔记进行检查，确保档案的安全和完整。如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时采取措施进行处理，并报告上级领导。2.严格限制非档案管理人员接触档案笔记，确需查阅档案的，应按照规定办理借阅手续。借阅人员不得擅自涂改、转借、复印档案笔记，不得在档案上圈划、批注等。借阅结束后，应及时归还档案，并办理归还手续。3.对涉及商业秘密、患者隐私等敏感信息的档案笔记，应采取加密存储、专人保管等措施，防止信息泄露。六、档案笔记的查阅与借阅（一）查阅1.本药房员工因工作需要查阅档案笔记的，应填写《档案查阅申请表》，注明查阅档案的类别、编号、查阅原因等信息，经所在部门负责人批准后，到档案管理部门查阅。2.档案管理人员应根据申请内容，提供相应的档案笔记，并在查阅现场进行监督。查阅人员不得擅自将档案笔记带出查阅地点，不得在档案上进行标记或损坏。3.查阅结束后，查阅人员应在《档案查阅登记表》上签名，注明查阅时间、查阅内容等信息。（二）借阅1.外单位人员因工作需要借阅本药房档案笔记的，应提前向本药房提出书面申请，说明借阅目的、借阅档案的类别、数量等信息，并提供单位介绍信或相关证明文件。经本药房负责人批准后，方可办理借阅手续。2.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。3.借阅人员应填写《档案借阅申请表》，并签订《档案借阅承诺书》，承诺遵守档案管理规定，爱护档案笔记，按时归还档案。4.档案管理人员应按照规定收取一定的押金（如[X]元），借阅结束后，如档案无损坏、丢失等情况，押金予以退还。5.借阅人员归还档案时，档案管理人员应认真检查档案的完整性和准确性，如发现问题，应及时与借阅人员沟通解决，并做好记录。七、档案笔记的销毁（一）销毁条件档案笔记达到保管期限后，经档案管理部门审核，确无继续保存价值的，可进行销毁。（二）销毁程序1.档案管理部门应编制《档案销毁清单》，详细列出拟销毁档案的类别、编号、名称、数量等信息。2