肺栓塞诊断与治疗试题(题库与答案)

肺栓塞诊断与治疗试题(题库与答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪项是肺栓塞（PE）最常见的栓子来源？A.上肢深静脉血栓B.盆腔静脉血栓C.右心附壁血栓D.下肢深静脉血栓2.肺栓塞患者典型的“三联征”是指？A.胸痛、咯血、呼吸困难B.咳嗽、发热、胸痛C.呼吸困难、晕厥、咯血D.胸痛、晕厥、下肢肿胀3.对于疑诊肺栓塞的患者，首选的影像学检查是？A.胸部X线片B.肺动脉造影（金标准）C.计算机断层肺动脉造影（CTPA）D.超声心动图4.D-二聚体检测在肺栓塞诊断中的意义是？A.特异性高，阳性可确诊B.敏感性高，阴性可排除低概率患者C.对所有患者均有诊断价值D.与血栓体积呈负相关5.肺栓塞患者出现低血压（收缩压<90mmHg）或心源性休克时，应首先考虑？A.低分子肝素抗凝B.溶栓治疗C.手术取栓D.补液扩容6.关于肺栓塞的危险分层，以下哪项属于高危（血流动力学不稳定）标准？A.肌钙蛋白升高B.右心室功能不全（经胸超声心动图证实）C.收缩压85mmHgD.脑钠肽（BNP）轻度升高7.肺栓塞抗凝治疗的初始阶段，首选的药物是？A.华法林B.利伐沙班（新型口服抗凝药）C.普通肝素D.低分子肝素（LMWH）8.肺栓塞患者溶栓治疗的时间窗通常为？A.发病后6小时内B.发病后14天内C.发病后24小时内D.发病后72小时内9.以下哪项是肺栓塞溶栓治疗的绝对禁忌证？A.2周内的胃肠道出血B.6个月内的缺血性脑卒中C.1个月内的大手术D.活动性内出血10.对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者，首选的治疗方式是？A.长期抗凝B.肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）C.靶向药物治疗（如内皮素受体拮抗剂）D.球囊肺动脉成形术（BPA）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.肺栓塞的常见危险因素包括？A.骨折后长期卧床B.口服避孕药C.恶性肿瘤D.甲状腺功能亢进2.肺栓塞患者可能出现的体征包括？A.颈静脉怒张B.肺动脉瓣区第二心音亢进（P2>A2）C.下肢深静脉血栓形成（DVT）的体征（如肿胀、压痛）D.双肺满布湿啰音3.肺栓塞的临床评分工具包括？A.Wells评分B.肺栓塞严重指数（PESI）C.简化PESI（sPESI）D.改良的Geneva评分4.肺栓塞抗凝治疗的禁忌证包括？A.血小板计数<50×10⁹/LB.2个月前的脑出血C.严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg）D.活动性胃十二指肠溃疡5.关于新型口服抗凝药（NOACs）在肺栓塞中的应用，正确的是？A.可用于初始抗凝（无需重叠肝素）B.适用于大部分非肿瘤相关的肺栓塞患者C.肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者需调整剂量D.与华法林相比，无需常规监测国际标准化比值（INR）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述肺栓塞的诊断流程（基于2022年ESC指南）。2.列举Wells评分的主要内容及临床意义。3.肺栓塞溶栓治疗的适应证和绝对禁忌证有哪些？4.抗凝治疗在肺栓塞中的作用及疗程如何确定？5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断标准及治疗原则是什么？四、案例分析题（共25分）病史摘要：患者女性，58岁，因“突发呼吸困难伴胸痛3小时”入院。1周前因左股骨骨折行内固定术，术后卧床。查体：T36.8℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg；口唇发绀，颈静脉充盈；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率115次/分，律齐，P2亢进；左下肢肿胀（周径较右下肢粗4cm），皮肤温度升高，压痛（+）。辅助检查：D-二聚体5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）；血气分析：pH7.48，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；心脏超声：右心室扩大，室间隔左移，三尖瓣反流（中度），估测肺动脉收缩压55mmHg。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）3.为明确诊断，需进一步做何种检查？（5分）4.请制定该患者的治疗方案（包括紧急处理、抗凝、溶栓等）。（10分）参考答案一、单项选择题1.D（下肢深静脉血栓占PE栓子来源的90%以上）2.A（典型三联征为胸痛、咯血、呼吸困难，但仅约20%患者同时出现）3.C（CTPA是首选的无创影像学检查，可直接显示肺动脉内血栓）4.B（D-二聚体敏感性高，但特异性低，阴性可排除低概率患者）5.B（血流动力学不稳定的高危PE首选溶栓）6.C（高危标准：收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持）7.D（初始抗凝首选LMWH，无需监测APTT）8.B（溶栓时间窗通常为发病14天内，越早效果越好）9.D（绝对禁忌证：活动性内出血、近3个月脑出血等）10.B（CTEPH首选肺动脉血栓内膜剥脱术，无法手术者考虑靶向治疗或BPA）二、多项选择题1.ABC（甲状腺功能亢进与PE无直接关联）2.ABC（双肺湿啰音多见于肺炎或心衰，非PE典型体征）3.ABCD（均为常用的PE临床评分工具）4.ACD（2个月前的脑出血若已稳定，非绝对禁忌）5.ABD（NOACs在肌酐清除率<30ml/min时通常禁用）三、简答题1.肺栓塞诊断流程（2022年ESC指南）：①临床可能性评估（Wells评分或改良Geneva评分）；②低/中概率患者检测D-二聚体，阴性可排除；阳性或高概率患者直接行CTPA；③CTPA阳性可确诊；阴性但仍高度怀疑时，行核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）或肺动脉造影；④确诊后评估危险分层（高危/中危/低危），指导治疗决策；⑤寻找深静脉血栓（DVT）证据（下肢超声）。2.Wells评分内容及意义：评分项目包括：DVT临床症状（3分）、心率>100次/分（1.5分）、4周内制动/手术（1.5分）、既往DVT/PE史（1.5分）、咯血（1分）、恶性肿瘤（1分）、其他诊断可能性低于PE（3分）。总分≤1分为低概率，2-6分为中概率，≥7分为高概率。意义：用于快速评估PE的临床可能性，指导后续检查策略。3.溶栓治疗的适应证：①高危PE（血流动力学不稳定）；②中高危PE（右心功能不全+心肌损伤标志物升高）且出血风险低。绝对禁忌证：①活动性内出血；②近3个月脑出血或颅内/脊柱手术；③近2个月严重头外伤；④未控制的严重高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；⑤出血性脑卒中史。4.抗凝治疗的作用及疗程：作用：防止血栓扩大、复发，促进内源性纤溶溶解血栓。疗程：①首次发生且无诱因（特发性）：至少3个月，若危险因素可逆（如手术），3个月；②复发或持续危险因素（如肿瘤）：长期抗凝；③肿瘤相关PE：首选LMWH长期抗凝（3-6个月后可换用NOACs）。5.CTEPH诊断标准及治疗原则：诊断标准：①肺动脉高压（平均肺动脉压≥25mmHg）；②肺血管阻力≥3Wood单位；③影像学（CTPA/V/Q显像/肺动脉造影）显示肺动脉内存在慢性血栓；④排除其他原因（如左心疾病、肺部疾病等）。治疗原则：①首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）；②无法手术者：球囊肺动脉成形术（BPA）或靶向药物（如波生坦、司来帕格）；③所有患者需长期抗凝（目标INR2.0-3.0）。四、案例分析题1.初步诊断及依据：诊断：急性肺栓塞（高危）、左下肢深静脉血栓形成（DVT）。依据：①高危因素：术后卧床、下肢骨折（DVT危险因素）；②症状：突发呼吸困难、胸痛；③体征：低血压（BP90/60mmHg）、P2亢进、颈静脉充盈、左下肢肿胀压痛；④辅助检查：D-二聚体显著升高、低氧血症（PaO₂65mmHg）、心电图SⅠQⅢTⅢ征、心脏超声提示右心功能不全（右室扩大、肺动脉高压）。2.鉴别诊断：①急性心肌梗死：可表现为胸痛、呼吸困难，但心电图多有ST段抬高或动态演变，心肌酶升高；②主动脉夹层：剧烈撕裂样胸痛，血压可升高，双上肢血压差异大，增强CT可鉴别；③张力性气胸：突发呼吸困难，患侧呼吸音消失，胸部X线可见气胸线；④肺炎：发热、咳嗽、咳痰，肺部湿啰音，胸部CT可见浸润影；⑤急性左心衰竭：端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺湿啰音，BNP显著升高。3.进一步检查：①计算机断层肺动脉造影（CTPA）：明确肺动脉内血栓位置及范围；②下肢静脉超声：确认左下肢DVT；③心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）：评估心肌损伤；④凝血功能（PT、APTT、INR）：指导抗凝治疗。4.治疗方案：①紧急处理：-卧床、吸氧（维持SpO₂≥95%）；-监测生命体征（血压、心率、血氧）；-建立静脉通路，避免用力（防止血栓脱落）。②溶栓治疗（高危PE首选）：-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉滴注（2小时内）；-溶栓前评估出血风险（无绝对禁忌证：无活动性出血、近期无脑出血）。