（2026年）糖尿病高渗昏迷患者的护理查房 (1)课件

糖尿病高渗昏迷患者的护理查房精准护理守护生命健康目录第一章第二章第三章疾病概述病例介绍护理评估目录第四章第五章第六章护理诊断护理目标与措施并发症与健康教育疾病概述1.定义与发病机制病理生理过程：糖尿病高渗性昏迷是由于胰岛素相对不足导致血糖急剧升高（常超过33.3mmol/L），引发渗透性利尿和严重脱水，血浆渗透压超过320mOsm/L时，脑细胞脱水导致意识障碍的核心病理过程。代谢紊乱特征：区别于酮症酸中毒，该病症表现为显著高血糖、高血浆渗透压但无显著酮症，因老年人尚存少量胰岛素分泌可抑制脂肪分解，故酮体生成较少。脱水恶性循环：高血糖→渗透性利尿→血容量不足→肾灌注下降→血糖进一步潴留，形成正反馈循环，最终导致血液浓缩和器官灌注不足。临床表现与诊断标准从初期嗜睡、反应迟钝逐渐发展为定向力障碍、幻视幻听，最终进入昏迷状态，约25%患者可出现局灶性神经体征如偏瘫，易误诊为脑血管意外。神经系统症状包括皮肤黏膜极度干燥、眼球凹陷、血压下降等，严重者出现休克，尿量早期增多后期锐减至无尿。脱水体征需排除糖尿病酮症酸中毒（血糖多＜33.3mmol/L伴酮症）、低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L）及中枢神经系统感染（脑脊液检查异常）。鉴别诊断要点常见诱因感染（占60%病例，如肺炎、尿路感染）、急性疾病（心肌梗死、卒中）、药物（糖皮质激素、噻嗪类利尿剂）及大量饮用含糖饮料。典型高危群体老年2型糖尿病患者，尤其合并慢性肾功能不全者，因肾糖阈升高加剧高血糖；约30%患者既往无明确糖尿病史。特殊诱发机制老年人口渴中枢敏感性下降导致饮水不足，合并阿尔茨海默病等认知障碍患者更易忽视早期脱水症状。高危人群与诱因病例介绍2.人口学特征患者为68岁男性退休工人，独居生活，子女长期在外地工作，日常饮食以面食为主且缺乏运动，存在明显的社会支持系统缺陷。疾病史确诊2型糖尿病12年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，但未规律监测血糖，近5天自行停药导致病情恶化。主诉特征以"口渴、多尿加重3天，意识模糊6小时"急诊入院，符合糖尿病高渗昏迷典型症状进展模式（从代偿性多饮多尿到神经系统症状出现）。010203患者基本信息血压90/60mmHg提示低血容量性休克风险，脉搏112次/分反映脱水应激状态，呼吸28次/分可能存在代偿性酸中毒，SpO₂92%显示轻度低氧血症。生命体征异常格拉斯哥昏迷评分降低，存在定向力障碍及语言功能受损，需与脑血管意外进行鉴别（急诊头颅CT已排除）。神经系统表现皮肤弹性显著降低，黏膜干燥，眼球凹陷，腋窝无汗，符合失水量达体量10-15%的临床特征。脱水体征近期存在降糖药物依从性差、碳水化合物摄入过量（喜食甜食）及潜在感染（需完善炎症指标）三重诱发因素。诱因分析入院评估结果血糖阈值诊断价值：血糖>33.3mmol/L是诊断核心标准，需与酮症酸中毒（通常<33.3mmol/L）鉴别。渗透压计算要点：有效渗透压需排除尿素氮，>320mmol/L提示细胞严重脱水。钠钾动态监测：补液后血钾会骤降，需预防低钾性心律失常。酮体阴性意义：区别于DKA的特征，提示胰岛素相对不足而非绝对缺乏。尿素氮双因素：升高既反映脱水也提示肾损伤，需结合肌酐判断。血气分析定位：pH正常区别于代谢性酸中毒，但严重者可能出现乳酸酸中毒。检查项目典型异常值范围临床意义血糖>33.3mmol/L核心诊断指标，反映严重高血糖状态血钠>150mmol/L或正常评估脱水程度，指导补液方案血浆渗透压≥320mmol/L确诊关键指标，计算公式：2×(Na++K+)+血糖+尿素氮尿酮体阴性/弱阳性区别于酮症酸中毒的重要依据血气分析pH正常或略降监测酸碱平衡，评估组织缺氧情况血尿素氮28.56-32.13mmol/L反映肾功能损伤和脱水程度实验室检查指标护理评估3.生命体征监测持续心电监护：通过心电监护仪实时监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，重点关注血压变化（如收缩压<90mmHg提示休克风险）和呼吸模式异常（如深大呼吸可能提示酸中毒）。每小时记录数据并对比趋势，老年患者需更频繁监测因代偿能力下降。体温调节观察：高渗性昏迷患者常因脱水导致体温异常（升高或降低），采用腋下或直肠测温，避免口腔测温误差。体温>38.5℃时需物理降温（如冰袋），禁用非甾体抗炎药以防肾损伤。中心静脉压监测：通过中心静脉导管测量CVP（目标值5-12cmH2O），评估血容量状态。补液过程中每2小时记录一次，防止补液过量导致肺水肿，尤其适用于合并心功能不全患者。皮肤黏膜检查观察皮肤弹性（捏起后回缩>2秒为重度脱水）、口腔黏膜干燥程度及眼窝凹陷情况。婴幼儿可检查前囟张力（凹陷提示脱水），老年患者需结合其他指标因皮肤自然弹性减退。尿量及比重监测记录每小时尿量（<30ml/h提示肾灌注不足），尿比重>1.030反映浓缩尿。留置导尿管确保准确计量，同时监测尿色（深黄色提示脱水）。血液指标分析每4小时检测血钠（>150mmol/L为高渗）、血渗透压（>320mOsm/L确诊高渗状态）及血细胞比容（升高提示血液浓缩）。动态跟踪变化以调整补液方案。体重变化对比入院时测量体重，后续每日同一时段复测。体重下降5%以上提示中度脱水，10%以上为重度脱水，需紧急补液干预。01020304脱水状态评估010203格拉斯哥昏迷评分（GCS）：每8小时评估一次，重点关注睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）及运动反应（1-6分）。GCS≤8分需警惕脑水肿，及时报告医生。瞳孔反应及肢体活动：观察瞳孔大小、对光反射（迟钝提示脑干受损）及有无不对称体征。检查肢体肌张力（增高可能为脑损伤前兆）和病理反射（如巴宾斯基征阳性）。意识障碍分级：记录从嗜睡、昏睡到昏迷的进展过程。突发烦躁或谵妄可能提示低血糖或电解质紊乱（如低钠血症），需立即复查血糖和血钠。神经精神症状观察护理诊断4.主要护理问题识别患者因高渗性利尿导致大量水分丢失，表现为血钠升高、低钾血症及血浆渗透压超过320mOsm/L，需通过静脉补液和电解质监测进行纠正。严重水电解质紊乱血糖常超过33.3mmol/L，需小剂量胰岛素持续静滴（0.1单位/公斤/小时），每小时监测血糖，防止过快降糖引发脑水肿或低血糖。血糖控制失衡高渗状态可导致脑细胞脱水、急性肾损伤及循环衰竭，需密切监测肌酐清除率、中心静脉压及神经系统症状。潜在多器官功能障碍补液速度调控初始24小时需补充6-10L液体，优先选用生理盐水，根据血钠水平调整至半渗盐水，补液速度先快后慢（首小时500-1000ml），避免肺水肿。电解质纠正策略低钾血症需在血糖降至13.9mmol/L后开始补钾（每小时10-20mmol），同步监测心电图防止心律失常。液体平衡记录严格记录24小时出入量，包括胃肠引流、呕吐物等，维持中心静脉压在5-12cmH2O范围内。脱水程度评估通过皮肤弹性、尿量（目标>30ml/h）、黏膜干燥程度及血细胞比容综合判断，每4小时检测血钠、血钾及血浆渗透压。脱水风险分析神经功能监测呼吸道保护环境与安全控制每小时评估格拉斯哥昏迷评分，观察瞳孔反应及有无偏瘫、抽搐，警惕脑水肿（表现为头痛、呕吐）或血栓形成。床头抬高30度，头偏一侧防误吸，对昏迷患者留置胃管，每2小时翻身拍背，预防吸入性肺炎。保持室温22-24℃、湿度50%-60%，使用床栏防坠床，避免声光刺激，必要时约束带保护。意识障碍管理需求护理目标与措施5.快速补液扩容优先静脉输注生理盐水或半渗盐水，根据血钠水平调整补液速度，初始速度宜快（每小时500-1000ml），以迅速恢复有效循环血量，降低血浆渗透压至290-310mOsm/L。电解质动态监测每4小时检测血钠、血钾水平，针对低钾血症需在血糖下降后及时补钾（静脉输注氯化钾），避免诱发心律失常，同时纠正高钠血症。渗透压精准调控每日计算血浆渗透压，结合中心静脉压（维持5-12cmH2O）和尿量（＞30ml/h）调整补液方案，防止补液过快导致心力衰竭或脑水肿。脱水体征评估持续监测皮肤弹性、黏膜湿润度、眼球压力等脱水指标，记录24小时出入量，确保液体平衡。纠正高渗状态目标小剂量胰岛素输注采用持续静脉滴注胰岛素（0.1单位/公斤体重/小时），每小时监测血糖，控制下降速度为3.9-6.1mmol/L，避免血糖骤降引发脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时，改用5%葡萄糖注射液配合胰岛素（比例1:2-4），防止低血糖，禁止皮下注射胰岛素或快速降糖。密切观察头痛、呕吐等脑水肿征兆，监测肌酐清除率评估肾损伤风险，血糖稳定后逐步过渡至皮下胰岛素治疗。血糖过渡管理并发症预警血糖控制措施建立两条静脉通路，一条用于快速补液（等渗/低渗盐水），另一条用于胰岛素及药物输注，确保治疗互不干扰。双通道补液策略初期快速补液（6-8小时内补足预估失水量50%），后期根据血压、尿量、CVP调整速度，老年或心功能不全者需减速。分层调整补液速度血钠＞150mmol/L时选用0.45%氯化钠，血钠正常后改用等渗液，同时监测血浆渗透压避免过度纠正。渗透压与容量平衡对卧床患者使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓，抬高床头30°促进静脉回流，限制钠摄入以减轻心脏负荷。并发症预防液体复苏管理并发症与健康教育6.常见并发症观察血栓栓塞监测：密切观察患者四肢皮温、肿胀情况及动脉搏动强度，特别注意单侧下肢水肿或疼痛可能提示深静脉血栓形成。若出现突发胸痛、呼吸困难需警惕肺栓塞，及时进行D-二聚体检测及影像学检查。横纹肌溶解筛查：每日监测肌酸激酶水平，观察尿液颜色变化（酱油色尿为典型表现），记录肌红蛋白尿情况。患者主诉肌肉疼痛或无力时，应立即评估肾功能指标，预防急性肾小管坏死。循环衰竭预警：持续监测中心静脉压及每小时尿量，当收缩压<90mmHg伴四肢湿冷、毛细血管再充盈时间>3秒时，提示休克进展。需动态评估乳酸水平，警惕多器官功能障碍综合征的发生。对卧床患者使用间歇充气加压装置，每日进行被动肢体活动4-6次。高危患者皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mgqd），同时避免下肢静脉穿刺，减少血管内皮损伤风险。血栓预防方案严格执行手卫生规范，每2小时翻身拍背促进排痰。留置导管每日消毒更换敷料，监测降钙素原水平。对发热患者及时进行血培养及药敏试验，针对性使用广谱抗生素。感染控制措施控制血糖下降速度在每小时3.9-6.1mmol/L范围内，避免渗透压梯度骤变。密切观察瞳孔变化及GCS评分，出现头痛呕吐时立即予20%甘露醇125ml快速静滴。脑水肿预防建立专用补钾通道，维持血钾在4.0-5.0mmol/L。补液时每500ml生理盐水加入10%氯化钾15ml，同步监测心电图T波变化，预防致命性心律失常。电解质管理预防策略实施患者及家属健康教育指导掌握血糖仪使用方法，强调空腹及餐后2小