长护险护理服务费用审核制度

长护险护理服务费用审核制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家法律法规，参照《XX集团内部控制管理办法》及《XX公司风险管理规定》等相关行业准则与集团母公司要求，结合本公司长期护理保险（以下简称“长护险”）业务发展实际，为规范护理服务费用审核工作，防控专项风险，提升服务管理效能，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属单位及全体员工，涵盖长护险业务全流程的费用审核管理，包括但不限于护理服务机构资质审核、服务协议签订、费用申报核查、支付结算监督等环节。第三条本制度下列核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指针对长护险业务费用审核建立的专项风险防控与合规管理体系，包括制度设计、流程优化、风险识别、监督考核等系统性管理活动。（二）“XX风险”指在长护险费用审核过程中可能出现的合规风险、操作风险、道德风险等，包括但不限于虚假服务、过度收费、违规支付、信息泄露等情形。（三）“XX合规”指长护险费用审核工作严格遵守国家法律法规、监管要求及公司内部管理制度，确保业务操作合法合规、流程规范透明、资金使用安全高效。第四条长护险护理服务费用审核管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保费用审核覆盖所有业务场景与服务类型；（二）责任到人原则，明确各层级、各岗位审核职责与权限；（三）风险导向原则，重点关注高风险环节并实施差异化管控；（四）持续改进原则，通过动态评估与优化完善审核机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对长护险费用审核专项管理工作负总责，承担第一责任；分管领导为直接责任人，负责统筹推进、监督落实，并对重大风险事件承担领导责任。第六条公司设立长护险费用审核专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，财务部、合规部、业务运营部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调公司层面长护险费用审核管理工作；（二）审批重大费用审核标准与流程优化方案；（三）监督评估专项管理有效性并提出改进要求。第七条领导小组下设专项管理办公室（暂挂靠合规部），负责日常事务，主要职责包括：（一）制定并修订费用审核制度与操作细则；（二）组织专项风险排查与合规培训；（三）协调跨部门审核事项与问题处置。第八条牵头部门职责：（一）合规部作为牵头部门，负责统筹费用审核制度建设、风险识别、监督考核及培训宣贯；（二）牵头部门需每季度编制专项管理工作报告，提交领导小组审议。第九条专责部门职责：（一）财务部负责审核费用申报的金额准确性、票据合规性及支付审批流程；（二）业务运营部负责审核服务内容的真实性、服务标准的符合性及协议履行情况；（三）信息科技部负责费用审核系统开发与运维，保障数据安全与流程自动化。第十条业务部门/下属单位职责：（一）各护理服务机构需落实费用审核主体责任，确保服务记录完整、收费项目透明；（二）区域运营中心负责属地服务费用的初审与异常上报。第十一条基层执行岗责任：（一）费用审核人员需签署岗位合规承诺书，明确个人在审核过程中的法律责任；（二）发现疑似违规情形应立即上报，不得隐匿或拖延处置。第三章专项管理重点内容与要求第十二条护理服务机构准入审核：（一）合规部联合业务运营部对服务机构资质、服务范围、收费标准等进行前置审核，不符合条件的不得纳入合作名单；（二）禁止向未备案机构支付费用，严禁通过虚构合作规避审核。第十三条服务协议签订审核：（一）协议签订前需经领导小组审批，明确服务内容、收费标准、违约责任等关键条款；（二）禁止签订“阴阳协议”或模糊责任条款。第十四条费用申报审核标准：（一）财务部审核票据要素是否齐全、金额与合同是否一致；（二）业务运营部核对服务记录与申报内容是否匹配，异常情况需现场核查。第十五条支付结算审核要求：（一）大额费用支付需经三级审批（业务部门初审、合规部复审、分管领导审批）；（二）禁止截留、挪用或擅自调整支付金额。第十六条专项风险防控要点：（一）防范虚假服务风险，要求服务机构提供实名认证的家属见证材料；（二）防范过度收费风险，建立收费标准红黄绿灯预警机制；（三）防范信息泄露风险，服务记录需加密存储，仅授权人员可访问。第十七条异常费用处置规范：（一）发现违规收费的，应立即暂停支付并启动调查，情节严重的移交监管部门；（二）对服务机构处罚需经领导小组审批，并同步优化审核流程。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）合规部牵头，每年第一季度根据监管政策变化、业务数据反馈修订制度；（二）重大业务创新需同步完善审核规则。第十九条风险识别预警机制：（一）每月开展费用异常指标监测（如人均费用增长率、单次服务时长与收费匹配度）；（二）高风险机构应提高审核频次，并纳入重点监管名单。第二十条合规审查嵌入机制：（一）费用申报需经“系统校验+人工复核”双重验证，未经审查的不得进入支付流程；（二）合同签订、服务变更等关键节点需同步触发合规审查。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，重大风险需启动应急预案；（二）应急响应包括暂停支付、约谈机构、专项核查等分级措施。第二十二条责任追究机制：（一）明确违规情形对应处罚标准（如审核人员失职按10%-30%绩效扣减）；（二）联动绩效考核，连续两次审核不合规的直接取消岗位资格。第二十三条评估改进机制：（一）每半年开展专项管理有效性评估，通过机构回访、客户满意度抽样等方式收集反馈；（二）评估结果作为次年制度优化的依据。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）各级领导干部需定期研究费用审核工作，每季度至少召开一次专题会议；（二）明确牵头部门负责人与专责部门负责人为“双首长负责制”。第二十五条考核激励机制：（一）将费用审核合规率纳入部门年度考核指标，优秀案例予以奖励；（二）对发现重大风险的审核人员给予专项奖金，最高不超过年度绩效的20%。第二十六条培训宣传机制：（一）每年3月、9月开展全员培训，新入职员工需通过考核才能上岗；（二）制作费用审核手册，定期更新法规政策与典型案例。第二十七条信息化支撑：（一）开发费用审核系统，实现服务记录自动核验、风险实时推送；（二）与医疗机构信息系统对接，自动获取服务时长、服务次数等关键数据。第二十八条文化建设：（一）发布《费用审核合规手册》，要求服务机构签订责任书；（二）设立“合规光荣榜”，每年评选3-5家优秀合作机构。第二十九条报告制度：（一）风险事件报告需包含问题描述、处置措施、整改结果，每月5日前报送领导小组；（二）年度管理情况报告需经审计部复核，并同步抄送母公司相关职能部门