非惩罚性护理不良事件报告制度

非惩罚性护理不良事件报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国职业病防治法》及相关行业规范，参照集团母公司关于医疗质量与安全管理的规定，结合企业内部风险防控需求与护理业务特性制定。旨在建立非惩罚性护理不良事件报告机制，通过系统性管理手段提升护理服务品质，保障患者安全，防范潜在医疗风险。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖临床护理、急诊护理、社区护理、康复护理等所有护理业务场景，包括但不限于直接护理、间接护理及护理相关辅助工作。第三条本制度下列术语含义：（一）非惩罚性护理不良事件专项管理：指通过标准化流程、分级处置机制，以预防为主、教育为辅，引导护理人员主动报告潜在风险与实际发生的不良事件，重点在于持续改进护理安全管理体系，而非追究个人责任。（二）护理专项风险：指在护理操作、服务过程中可能对患者造成伤害或延误救治的潜在或实际风险，如用药错误风险、跌倒风险、感染风险等。（三）合规性护理行为：指护理人员在执业活动中严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部操作规程，确保患者权益不受侵害的行为标准。第四条非惩罚性护理不良事件专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有护理环节均纳入风险监测与报告范围，确保管理无死角；（二）责任到人：明确各级组织与个人的管理职责，建立纵向贯通、横向协同的责任体系；（三）风险导向：聚焦高风险环节与事件类型，实施差异化管控措施；（四）持续改进：通过数据分析与经验反馈，动态优化护理安全管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对非惩罚性护理不良事件专项管理负总责，承担统筹规划、资源保障与最终决策责任；分管领导为直接责任人，负责专项管理制度落地、监督考核及异常情况处置。第六条设立非惩罚性护理不良事件专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、人力资源部等相关部门负责人。领导小组职责如下：（一）统筹制定与修订专项管理制度，审议重大风险处置方案；（二）协调跨部门协作事项，监督制度执行情况；（三）每年组织不少于一次的专项管理效能评估。第七条明确牵头部门、专责部门与业务部门职责分工：（一）牵头部门（护理部）：负责专项管理制度建设、风险点清单编制、季度培训与考核、案例库更新；（二）专责部门（医务部、质控部）：分别负责临床合规审核、质量监测指标设计，联合开展双随机抽查；（三）业务部门/下属单位：落实本单位风险分级管控方案，每月开展风险自查，及时报送管理报告。第八条基层执行岗位人员须履行以下合规义务：（一）签署岗位合规承诺书，明确不当操作的法律责任；（二）主动通过标准化渠道报告潜在风险或已发生事件；（三）参与风险处置与改进措施的落实工作。第三章专项管理重点内容与要求第九条患者身份识别环节：严格执行“三查七对”制度，禁止因疏忽导致患者混淆；重点防控因身份核对缺失引发的用药、治疗错误。第十条用药安全管控：建立药品追溯体系，禁止未使用药品管理系统擅自调配；重点关注高危药品（如阿片类药物、胰岛素）的全流程监管。第十一条静脉输液操作规范：禁止因操作不当导致静脉炎、空气栓塞；强化置管后观察记录，建立并发症预警模型。第十二条患者转运安全：禁止无保护措施或防护设备不足的转运；明确平车、轮椅使用标准，高风险患者须双人护送。第十三条跌倒与压疮预防：禁止因环境缺陷或评估缺失导致不良事件；建立高危人群动态监测机制，每季度更新风险清单。第十四条感染控制措施：禁止手卫生依从性不足或消毒流程缺失；强化多耐药菌监测，落实“标准预防+额外预防”策略。第十五条护理记录真实性：禁止伪造、篡改或缺失关键记录；实施电子病历实时校验，确保时间逻辑与医嘱一致性。第十六条沟通交接规范：禁止因交接不彻底引发病情延误；推行“SBAR”沟通工具，重点交接急危重症患者。第四章专项管理运行机制第十七条实施制度动态更新机制，每年结合法规变化、行业事故案例与技术进步修订核心条款；重大调整需经领导小组审议。第十八条建立季度风险识别预警机制，由专责部门牵头，联合业务部门开展风险排查，按“低/中/高”分级录入管理系统，发布预警时附改进建议。第十九条构建全流程合规审查机制，在以下节点嵌入审查环节：（一）新项目启动前：需经医务部、护理部联合审核操作方案；（二）合同签订时：必须包含不良事件报告条款；（三）季度考核时：抽取病历进行合规性抽检，未达标项限期整改。第二十条制定风险分级处置机制：（一）一般风险事件：由业务部门立即处置，每月汇总分析；（二）重大风险事件：启动应急预案，24小时内上报领导小组，形成处置报告；（三）责任协同：建立跨部门风险处置联席会议制度，明确牵头部门与配合部门。第二十一条建立违规情形责任追究指引：（一）违反操作规程致患者损伤的，按《医疗纠纷处理条例》从轻处罚；（二）恶意隐瞒事件者，取消年度评优资格，情节严重者解除劳动合同；（三）处罚标准与事件等级挂钩，严禁“一刀切”惩罚。第二十二条实施年度评估改进机制，由领导小组委托第三方机构开展管理效能审计，重点评估报告数量与改进率是否呈正相关。第五章专项管理保障措施第二十三条强化组织保障，各级负责人须在季度会议中报告专项管理推进情况，缺席者通报批评。第二十四条建立正向激励体系：（一）年度评选“安全改善标杆科室”，奖励标准与不良事件减少率挂钩；（二）员工主动报告高危风险的，经核实给予物质奖励或绩效加分。第二十五条层级化培训体系：（一）管理层培训：每半年开展合规履职培训，考核不合格者转岗；（二）一线员工培训：新员工入职必须完成操作规范考核，每年复训。第二十六条推进信息化建设，开发不良事件自动上报平台，实现以下功能：（一）语音录入简化报告流程；（二）智能预警高风险趋势；（三）自动生成改进任务清单。第二十七条营造合规文化氛围，通过内部刊物发布优秀案例，每年开展“安全月”活动，员工可匿名提交改进建议。第二十八条完善报告制度，明确报告渠道与时效要求：（一）普通事件须当日报告，重大事件即时上报；（二）电子报告需附带影像资料，纸质报告归档至个人档案；（三）年度汇总报告需包含趋势分析与管理建议。第六章