互联网+护理服务知情同意书模板

尊敬的用户：欢迎您选择并使用我们提供的“互联网+护理服务”（以下简称“本服务”）。为保障您的健康权益，明确双方的权利与义务，在您接受本服务前，请仔细阅读以下内容。您签署本同意书，即表示您已充分理解并同意接受本同意书的全部条款。一、服务内容与范围1.服务定义：本服务是指通过互联网信息技术平台（以下简称“平台”），由平台入驻的具备合法资质的医疗机构及注册护士（以下简称“护士”）为您提供的上门护理服务。2.服务项目：具体服务项目将根据您的健康需求、在线评估结果及护士专业判断后确定，主要包括但不限于：基础护理（如生命体征测量、血糖监测、导尿管/胃管护理、伤口换药、压疮预防与护理、灌肠、雾化吸入等）、康复指导、健康咨询、慢病管理等。具体服务项目以您与护士/平台最终确认的为准。3.服务地点：您指定的居家或其他非医疗机构的合理场所（以下简称“服务地点”）。4.服务提供者：为您提供服务的护士是由平台审核入驻的具备相应资质和临床经验的注册护士，其所属医疗机构对其执业行为承担相应责任。二、您需要告知的信息为确保服务安全有效，您应如实、准确地向平台及护士提供以下信息：1.您的真实身份信息、联系方式及服务地点。2.您的健康状况、既往病史、现病史、药物过敏史、目前用药情况、重要脏器功能状况等。3.与本次申请护理服务相关的详细病情资料（如病历、检查报告、诊断证明等，如有）。4.服务地点的基本环境情况，是否存在影响服务开展的安全隐患。5.如有特殊需求或顾虑，请提前告知。您承诺所提供信息的真实性、完整性和及时性。如因您未如实告知或隐瞒重要信息导致不良后果，相关责任将由您自行承担。三、双方权利与义务（一）您的权利1.有权了解提供服务护士的姓名、资质、所属医疗机构等信息。2.有权知悉所接受护理服务的具体内容、预期效果及可能存在的风险。3.有权对服务过程提出疑问，并要求护士进行解释。4.在服务过程中，如感到不适或认为服务不当，有权立即要求暂停或终止服务，并向平台反馈。5.有权对服务质量进行评价，并就服务过程中产生的争议向平台提出投诉或建议。6.个人隐私及医疗信息受法律保护，有权要求平台和护士对您的个人信息及健康数据予以保密。（二）您的义务1.按照约定时间、地点准备好服务所需的基本条件（如清洁、安全的环境，必要的照明等）。2.配合护士进行必要的健康评估和病史采集。3.按照护士的指导配合完成护理操作，如有疑问应及时提出。4.提供安全的服务环境，保障护士在服务期间的人身安全。如服务地点存在宠物、易燃易爆品、攻击性人员等可能危及护士安全的因素，应提前告知并采取措施排除或避免。5.按照平台公示的收费标准支付服务费用。6.不得要求护士提供超出其执业范围、平台规定或双方约定的服务项目。7.不得对护士进行侮辱、威胁、恐吓或实施其他侵权行为。（三）我们的权利1.有权要求您提供真实、完整的健康信息和个人资料。2.护士在评估后，如认为您的健康状况不适宜接受上门护理服务，或服务地点存在严重安全隐患，有权拒绝或终止服务，并向您说明理由。3.有权按照约定收取服务费用。4.对于您提出的不合理或违规要求，有权拒绝。（四）我们的义务1.确保提供服务的护士具备合法执业资质，并在注册有效期内。2.对护士进行必要的岗前培训和定期考核，保障服务质量。3.提供的护理服务应符合相关法律法规、诊疗规范及护理指南的要求。4.护士在服务过程中应佩戴工牌，着装规范，举止文明。5.护士应向您详细解释服务内容、操作流程及注意事项。6.对在服务过程中获取的您的个人信息和健康数据严格保密，除法律规定或政府监管要求外，不得向任何第三方泄露。7.建立健全投诉处理机制，及时响应并妥善处理您的投诉与建议。四、风险告知医疗服务本身具有不确定性，尽管我们会尽最大努力保障服务安全，但仍可能存在以下风险，敬请知悉：1.评估局限性风险：线上评估可能无法完全替代面对面诊疗，护士基于线上信息及现场初步评估做出的判断可能存在一定局限性。2.病情变化风险：您的病情可能在服务过程中发生变化，甚至出现突发加重或意外情况（如出血、感染、过敏反应、心脑血管意外等）。3.操作相关风险：任何护理操作都可能存在一定风险，如穿刺失败、局部血肿、疼痛、感染、药物不良反应等。4.环境风险：服务地点的环境因素（如空间狭小、地面湿滑、电源不稳等）可能增加服务难度或导致意外发生。5.信息安全风险：尽管平台已采取技术措施保障信息安全，但互联网环境下数据传输和存储仍可能面临一定的安全风险。6.不可抗力风险：如遇恶劣天气、交通拥堵、突发公共卫生事件等不可抗力因素，可能导致服务延迟、取消或无法按约定提供。7.其他不可预见风险：因个体差异或其他不可预见的因素，可能导致服务效果未达预期或出现其他不良后果。如在服务过程中发生上述或其他意外情况，护士将立即采取力所能及的应急措施，并建议您尽快前往医疗机构就诊。五、知情同意声明本人已仔细阅读并完全理解本《互联网+护理服务知情同意书》所有条款，特别是关于服务内容、双方权利义务、风险告知等部分。本人已就本服务的相关问题向平台或护士进行了详细咨询，并获得了满意的解答。本人知晓并同意，护士将根据专业判断为我提供约定范围内的护理服务。本人理解并接受本服务可能存在的各种风险，并愿意承担因接受本服务而可能产生的相应后果。本人承诺向平台及护士提供真实、准确、完整的个人信息和健康状况。本人同意平台和护士按照相关法律法规的要求收集、使用、存储和处理本人的个人信息及健康数据，并对其保密性予以信任。基于以上声明，本人自愿选择并接受本次“互联网+护理服务”，并签署本同意书。六、签署患者（或其监护人/授权委托人）签名：_______________与患者关系（如适用）：_______________日期：_______年____月____日护士签名：_