医疗机构临床路径管理实施细则

医疗机构临床路径管理实施细则第一章总则第一条目的与依据为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医疗资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，根据国家卫生健康行政部门相关政策与指导意见，结合本院实际，制定本细则。第二条定义本细则所称临床路径（ClinicalPathway,CP），是指针对某一疾病或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目标，由多学科专业人员共同制定的，包括诊断、检查、治疗、护理、康复、健康教育等在内的一系列标准化、规范化的诊疗流程。第三条适用范围本细则适用于本院各临床科室开展临床路径管理工作的全过程。所有纳入临床路径管理的病种及其诊疗过程，均须遵循本细则规定。第四条基本原则临床路径管理工作应遵循以下原则：（一）循证医学原则：路径制定与修订应以最新、最佳的临床证据为基础。（二）标准化与个体化相结合原则：在标准化流程基础上，充分考虑患者个体差异，实施个体化诊疗。（三）持续改进原则：通过对路径实施过程的监控、分析与评价，不断优化路径内容，提升管理水平。（四）多学科协作原则：鼓励医疗、护理、医技、药学、管理等多学科专业人员共同参与路径的制定、实施与改进。（五）患者参与原则：在保障医疗安全的前提下，尊重患者知情权，鼓励患者参与诊疗过程，提高患者满意度。第二章组织管理与职责分工第五条医院临床路径管理委员会医院成立临床路径管理委员会，由院长或分管副院长任主任委员，医务管理部门、护理管理部门、质量管理部门、信息部门、药学部门、各相关临床科室及医技科室负责人为成员。其主要职责包括：（一）审定医院临床路径管理工作规划、实施方案及相关制度。（二）审定临床路径病种目录及路径文本。（三）协调解决临床路径实施过程中的重大问题。（四）组织对临床路径实施效果进行评估与改进。第六条临床路径管理办公室医务管理部门为临床路径管理办公室（以下简称“路径办”）的常设机构，负责日常工作。其主要职责包括：（一）组织制定和修订医院临床路径管理相关制度与操作流程。（二）组织各科室申报临床路径病种，汇总并提交委员会审定。（三）组织、协调临床路径文本的制定、修订、审核与发布。（四）负责临床路径实施过程的日常监督、指导与协调。（五）收集、整理、分析临床路径实施数据，定期向委员会报告，并反馈至相关科室。（六）组织开展临床路径相关的培训、宣传与学术交流活动。第七条临床科室临床路径管理小组各临床科室应成立临床路径管理小组，由科室主任任组长，护士长任副组长，成员包括高年资医师、护士及相关专业人员。其主要职责包括：（一）组织本科室医护人员学习临床路径相关知识和本细则。（二）负责本科室临床路径病种的申报工作。（三）组织本科室相关人员参与路径文本的制定与修订。（四）具体负责本科室临床路径的实施、记录与管理工作。（五）定期组织本科室临床路径实施情况的分析、讨论与总结，及时发现问题并提出改进措施。（六）负责本科室临床路径数据的收集、上报及变异情况的分析与处理。（七）指定专人（通常为科室质控员或高年资医师/护士）作为个案管理员，负责本科室临床路径的日常具体事务。第八条个案管理员职责个案管理员是临床路径在科室层面有效运行的关键角色，其主要职责包括：（一）负责新入院患者的临床路径适用性评估，协助医师确定入径患者。（二）向患者及家属介绍临床路径相关内容，履行知情同意手续。（三）指导并督促主管医师、护士按照临床路径要求执行诊疗护理计划，并做好记录。（四）每日跟踪患者在路径中的进展情况，及时发现并记录变异，协助分析变异原因。（五）负责路径表单的收集、整理、归档，并按要求上报相关数据至路径办。（六）参与本科室临床路径实施效果的分析与改进工作。第二章临床路径的制定与修订第九条路径病种选择临床路径病种的选择应优先考虑：（一）诊断明确、治疗方案相对成熟稳定的常见病、多发病。（二）手术指征明确、术式相对固定的择期手术病种。（三）医疗质量和安全关注度高、费用影响大或资源消耗多的病种。（四）符合国家或地方卫生行政部门推荐的病种。第十条路径制定组织临床路径文本的制定由路径办牵头，相关临床科室具体负责组织，邀请药学、检验、影像等相关医技科室专业人员参与。必要时可邀请院外专家进行指导。第十一条路径制定原则（一）科学性：基于最新的临床指南、专家共识和循证医学证据。（二）规范性：诊疗流程、检查项目、用药选择等应符合相关医疗规范和标准。（三）时效性：明确各诊疗环节的时间节点和完成时限。（四）完整性：涵盖从患者入院到出院（或特定诊疗阶段结束）的主要诊疗、护理、康复和健康教育内容。（五）可操作性：流程设计应简洁明了，符合临床实际，便于医护人员执行和记录。（六）个体化考量：在标准化基础上，应预留一定的调整空间，以适应患者个体差异。第十二条路径文本内容临床路径文本一般应包括但不限于以下内容：（一）适用对象：明确路径适用的疾病诊断、病情严重程度、手术方式等。（二）诊断依据：包括主要症状、体征、实验室检查、影像学检查等。（三）进入路径标准：明确患者符合何种条件方可进入该路径。（四）诊疗流程：1.住院日/诊疗阶段划分：明确各阶段的时间节点。2.每日/阶段诊疗计划：包括检查项目（时间、项目名称）、治疗措施（药物、手术、操作等）、护理计划、康复指导、健康教育、饮食指导等。3.出院标准/路径完成标准：明确患者达到何种条件可以出院或完成本阶段路径。（五）重点医嘱：包括长期医嘱、临时医嘱的主要内容。（六）变异记录单：用于记录和分析诊疗过程中出现的偏离路径标准的情况。（七）患者版临床路径告知单：以通俗易懂的语言向患者介绍路径的主要流程、预期目标和注意事项。（八）表单使用说明。第十三条路径制定与审核流程（一）临床科室管理小组根据路径病种选择原则，提出路径制定申请，并组织相关人员起草路径文本初稿。（二）初稿完成后，科室内部进行讨论、修改，形成科室意见稿。（三）路径办组织相关临床、医技、药学等多学科专家对科室意见稿进行审核，提出修改意见。（四）科室根据专家意见进行修改完善，形成送审稿。（五）送审稿提交医院临床路径管理委员会审定。（六）审定通过的临床路径文本，由路径办统一编号、发布，并纳入医院信息系统。第十四条路径修订临床路径文本应根据以下情况定期或不定期进行修订：（一）国家或行业发布新的临床指南、专家共识或技术规范。（二）新的药物、技术、疗法应用于临床并被证实有效。（三）路径实施过程中发现存在明显不合理或需要改进之处。（四）上级卫生行政部门有明确修订要求。修订流程参照制定流程执行。一般情况下，临床路径文本至少每2-3年组织一次全面修订评估。第三章临床路径的实施第十五条入径评估与选择（一）主管医师接诊患者后，应根据患者的病情、诊断，对照相关临床路径的“进入路径标准”进行评估。（二）对符合入径标准的患者，主管医师应向患者或其家属详细说明临床路径的目的、意义、主要流程、预期目标、可能出现的变异及注意事项，征得患者或其家属同意，并签署《临床路径知情同意书》。（三）对于多学科协作诊疗（MDT）病例或病情复杂患者，可组织科室讨论后决定是否入径及选择何种路径。第十六条路径执行与记录（一）患者入径后，主管医师应按照临床路径规定的诊疗流程和时间节点开具医嘱，护士应按照路径护理计划执行护理措施。（二）医护人员应严格遵守路径规定的检查、治疗、用药等项目及时限要求，确保诊疗行为的规范性和及时性。（三）在路径实施过程中，应认真、及时、准确地填写临床路径表单及相关医疗文书，记录诊疗过程、病情变化、患者反应及健康教育等情况。（四）个案管理员应每日跟踪患者在路径中的进展，核对诊疗计划的执行情况，发现问题及时与主管医师沟通。第十七条每日评估与动态管理（一）主管医师每日应对患者病情进行评估，判断是否符合路径预期进展。（二）如患者病情按预期进展，继续执行路径；如出现病情变化或其他特殊情况，应及时组织讨论，决定是否需要调整诊疗方案或退出路径。（三）对调整诊疗方案的患者，应在病程记录中详细说明原因，并记录在变异记录单中。第十八条变异管理（一）变异定义：指在临床路径实施过程中，出现的任何偏离路径标准流程或预期结果的情况。（二）变异分类：1.按性质分：分为正性变异（如患者恢复快于预期）和负性变异（如患者恢复慢于预期、出现并发症、需要额外检查或治疗等）。2.按可控性分：分为可控变异（如因医护人员操作不当导致）和不可控变异（如患者个体差异、病情突然变化、医疗资源限制等）。（三）变异记录：一旦发生变异，主管医师应及时在“变异记录单”中详细记录变异发生的时间、原因分析、处理措施及处理结果。个案管理员协助收集和整理变异信息。（四）变异分析与处理：科室临床路径管理小组应定期对收集到的变异信息进行汇总、分类、分析，找出变异发生的主要原因。对于可控变异，应及时制定改进措施，优化诊疗流程；对于不可控变异，应总结经验，为路径修订提供依据。路径办负责对全院性的、频发的、严重的变异进行分析，并提出系统性改进建议。第十九条出径管理（一）达到出院标准/路径完成标准：患者病情达到临床路径规定的出院标准或路径完成标准，经主管医师评估后，即可按规定办理出院手续，并完成《临床路径总结评估表》。（二）提前退出路径：患者在路径实施过程中，因出现严重并发症、病情加重、诊断变更或其他特殊原因，导致无法继续执行原路径时，主管医师应及时决定退出路径。退出路径时，需在病程记录中详细说明原因，并完成《临床路径总结评估表》及《变异记录单》。（三）出径记录：患者出径（包括完成路径和退出路径）后，主管医师应及时对路径实施情况进行总结评估，填写相关表单，归入病历。第四章临床路径的质量控制与评价第二十条质量控制体系建立医院、科室二级临床路径质量控制体系：（一）医院层面：由路径办牵头，会同质量管理部门、信息部门等，对全院临床路径实施情况进行定期和不定期检查与督导。（二）科室层面：由科室临床路径管理小组负责，对本科室临床路径实施的规范性、记录的完整性、变异处理的及时性等进行日常自查。第二十一条监控指标临床路径质量监控指标主要包括：（一）入径率：实际入径病例数占符合入径标准病例数的比例。（二）完成率：完成路径病例数占入径病例数的比例。（三）平均住院日：入径患者的平均住院天数。（四）住院总费用及各分项费用：入径患者的平均住院总费用及药品费、检查费、治疗费等分项费用。（五）药品占比：入径患者药品费用占住院总费用的比例。（六）主要并发症发生率。（七）再入院率。（八）患者满意度。（九）变异发生率及变异原因构成比。第二十二条数据收集与分析（一）路径办负责通过医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）及手工填报等方式，定期收集各科室临床路径实施的相关数据。（二）路径办对收集的数据进行整理、汇总、统计分析，形成月度、季度及年度临床路径实施质量报告。（三）分析报告应包括各项监控指标的达标情况、与历史数据及目标值的对比、存在的主要问题、变异分析结果及改进建议等。第二十三条评价与反馈（一）路径办定期将临床路径实施质量分析报告提交医院临床路径管理委员会审议，并反馈至各相关临床科室。（二）各临床科室应根据反馈意见，结合本科室自查情况，及时组织讨论，分析原因，制定并落实改进措施。（三）医院临床路径管理委员会根据实施效果评价结果，决定路径的继续使用、修订或终止。第五章信息系统支持第二十四条信息系统建设医院应积极推进临床路径信息系统的建设与完善，将临床路径管理模块与医院现有信息系统（如HIS、电子病历系统）有机整合，实现路径的电子化管理。第二十五条信息系统功能临床路径信息系统应具备以下主要功能：（一）路径表单的电子化呈现与管理。（二）入径患者的筛选与确认。（三）诊疗计划的自动提示与医嘱集成。（四）诊疗过程记录的便捷录入。（五）变异的记录、上报与统计分析。（六）关键节点的自动提醒与监控。（七）路径实施数据的自动采集、汇总与分析报表生成。（八）路径文本的版本管理。第六章培训与考核第二十六条培训路径办应定期组织全院性及科室针对性的临床路径相关知识与技能培训，内容包括临床路径基本概念、管理制度、实施流程、变异处理、信息系统操作等。培训对象包括各级管理人员、临床医护人员、医技人员等。第二十七条考核将临床路径管理工作纳入医院对临床科室及个人的绩效考核体系。考核内容可包括入径率、完成率、表单填写质量、变异处理规范性、路径实施效果改进等。考核结果作为科室评优评先、个人职称晋升、绩效考核等工作的参考依据之一。第七章保障措施第二十八条组织保障医院领导应高度重视临床路径管理工作，将其