医院住院部护理管理流程手册

医院住院部护理管理流程手册前言本手册旨在规范我院住院部护理工作流程，明确护理人员职责，确保护理服务的安全性、连续性和优质性，提升患者就医体验，保障医疗质量。手册内容基于国家相关法律法规、行业标准及我院实际情况制定，适用于住院部全体护理人员。全体护理人员应认真学习、严格遵守，并在实践中不断完善。第一章总则1.1目的与意义规范护理行为，提高护理工作效率与质量，保障患者安全，促进护患和谐，为患者提供专业化、个性化的整体护理服务。1.2适用范围本手册适用于本院住院部所有临床科室的护理人员及护理管理工作。1.3基本原则1.以患者为中心：将患者需求放在首位，提供全程、全面、专业的护理服务。2.安全第一：严格执行各项操作规程，杜绝护理差错事故，确保患者及医护人员安全。3.质量为本：以持续改进护理质量为核心，不断提升护理服务水平。4.依法依规：严格遵守国家法律法规、医疗卫生行业规范及医院各项规章制度。第二章入院护理流程2.1接诊与核对1.迎接患者：主班护士或责任护士主动热情迎接新入院患者及家属，自我介绍，引导至病床。2.信息核对：核对患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、入院科室等信息，确保与住院证、病历资料一致。同时核对医保/农合等相关证件。3.病情初步判断：简要询问病史，观察患者神志、面色、呼吸、体位等一般情况，评估有无紧急情况需优先处理。2.2初步评估与安置1.环境介绍：向患者及家属介绍病房环境、同室病友（酌情）、医护人员、作息时间、探视制度、安全须知（如防火通道、呼叫器使用）等。2.生命体征测量：测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、体重（根据病情需要）。3.协助舒适卧位：根据患者病情协助其取舒适、安全的卧位。4.建立入院病历：为患者佩戴腕带（注明姓名、住院号、科室），建立或完善护理病历及各种护理记录单。2.3入院宣教1.制度宣教：讲解住院期间的各项规章制度，如请假制度、贵重物品保管、卫生习惯等。2.安全宣教：重点强调防跌倒、防坠床、防烫伤、防误吸等注意事项，特别是针对老年、儿童、意识不清、行动不便的患者。3.配合治疗宣教：简要说明即将进行的检查、治疗目的及配合要点。2.4护理评估与计划制定1.全面护理评估：责任护士在患者入院后规定时间内（通常为当班或24小时内）完成首次全面护理评估，内容包括生理、心理、社会、文化、家庭支持系统、自理能力、营养状况、皮肤情况、疼痛评分、风险评估（如跌倒/坠床风险、压疮风险、深静脉血栓风险等）。2.制定护理计划：根据评估结果及医嘱，确立护理诊断/问题，制定个体化的护理计划，明确护理目标和措施。第三章住院期间护理流程3.1病情观察与记录1.常规观察：责任护士根据患者病情级别（如特级、一级、二级、三级护理）定时巡视，密切观察患者生命体征、意识状态、面色、瞳孔、皮肤、引流液颜色及量、饮食、睡眠、排泄、心理状态等，并准确记录。2.重点观察：对危重症患者、手术后患者、特殊检查治疗后患者，应加强巡视，重点观察其病情变化及治疗反应，发现异常及时报告医生并协助处理。3.护理记录：严格按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整、规范地书写护理记录，体现病情动态变化和护理措施落实情况。3.2治疗性操作执行1.医嘱执行：严格执行医嘱，做到“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。2.给药护理：准确执行给药医嘱，掌握药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项。口服药发至患者手中，并协助或指导服用；注射给药严格无菌操作；静脉输液确保穿刺成功，调节适宜滴速，密切观察有无输液反应。3.治疗性操作：如吸氧、吸痰、导尿、灌肠、雾化吸入等，严格遵守操作规程，做好解释与沟通，确保患者配合与安全。3.3基础护理与生活照护1.晨晚间护理：协助患者进行口腔护理、面部清洁、梳头、手足清洁、协助翻身叩背、整理床单位等，保持患者清洁舒适。2.饮食护理：根据医嘱给予相应饮食指导（如普食、流质、半流质、低盐低脂、糖尿病饮食等），观察患者进食情况，评估营养状况。3.排泄护理：协助或指导患者床上或床下排泄，保持大小便通畅。对尿潴留、便秘患者及时采取相应护理措施。4.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。对长期卧床、活动受限患者，定时翻身，使用防压疮床垫，按摩受压部位。5.安全护理：对意识不清、躁动、老年、儿童等患者，采取适当防护措施，如使用床档、约束带（遵医嘱并做好记录与交班），防止坠床、跌倒、烫伤等意外事件发生。3.4心理护理与健康教育1.心理支持：主动与患者沟通交流，了解其心理状态，倾听其诉求，给予针对性的心理疏导和情感支持，帮助患者建立战胜疾病的信心。2.健康教育：根据患者病情、治疗方案及个体需求，开展有针对性的健康教育，内容包括疾病知识、用药指导、饮食与活动指导、康复锻炼方法、并发症预防等，鼓励患者及家属参与护理过程。3.5安全管理1.跌倒/坠床预防：对高风险患者进行评估并采取预防措施，如床头悬挂标识、使用床档、协助行走、保持环境安全等。2.压疮预防：对高风险患者进行评估并落实预防措施，如定时翻身、使用减压设备、保持皮肤清洁等。3.用药安全：严格执行查对制度，警惕药物不良反应，特殊药物使用前需双人核对。4.院内感染预防：严格执行手卫生规范，遵守无菌技术操作原则，做好消毒隔离工作。5.医疗废物管理：按规定分类、收集、处理医疗废物。3.6病情变化与应急处理1.病情变化报告：发现患者病情变化或出现危急征象时，立即通知医生，并根据医嘱迅速采取相应急救措施。2.急救配合：熟练掌握常见急症的急救流程和技能，如心跳骤停、呼吸衰竭、过敏性休克等，能迅速配合医生进行抢救，准确执行急救医嘱，做好抢救记录。3.突发事件应对：如火灾、停电、停水等，按医院突发事件应急预案执行，确保患者安全。第四章出院护理流程4.1出院指导1.医嘱核对：接到出院医嘱后，核对患者信息及出院医嘱内容。2.出院计划：与患者及家属共同制定出院计划，包括出院时间、带药、复诊时间等。3.健康宣教：详细讲解出院后的注意事项，如休息与活动、饮食调理、用药方法及注意事项、伤口护理、康复锻炼、复诊指导等，并提供书面材料。4.心理支持：鼓励患者保持乐观心态，指导其适应出院后的生活。4.2出院手续协助1.费用结算指导：告知患者或家属办理出院结算手续的流程和地点。2.物品清点：协助患者整理个人物品，核对医院物品是否归还。4.3终末消毒与病历整理1.床单位终末消毒：患者离院后，对床单位、床头柜、地面等进行彻底清洁消毒。2.病历完善：整理、完善护理病历，确保记录完整、准确，按规定归档。第五章护理人员排班与调配5.1排班原则1.满足需求：根据科室工作量、患者病情轻重缓急、护理人员资质与能力等因素，科学合理排班，确保临床护理工作有序进行。2.公平公正：兼顾护理人员的工作负荷、个人意愿（在可能范围内）、家庭情况等，力求排班公平合理。3.弹性调配：建立弹性排班机制，遇突发情况（如患者骤增、抢救、护理人员突发疾病等）能及时调整人力。5.2交接班制度1.交班形式：可采用口头交班、书面交班、床旁交班相结合的方式。晨会交班应简明扼要，突出重点。2.交班内容：患者总数、出入院、转科、手术、病危病重等特殊患者情况；重点患者的病情、治疗、护理措施、心理状态及注意事项；物品、药品、器械、急救设备的数量与状态；未完成的工作及需下一班继续执行的医嘱和护理措施。3.床旁交接：对危重、手术、新入院等重点患者必须进行床旁交接，查看患者神志、皮肤、引流管、伤口、卧位、治疗等情况。4.交接要求：交班者应主动、详细、准确地介绍情况；接班者应认真倾听，仔细核对，不清楚的地方及时询问，双方确认无误后在交班本上签字。第六章护理质量管理6.1护理质量控制1.建立质控体系：成立科室护理质量控制小组，定期开展护理质量检查与评估。2.关键环节监控：重点监控护理核心制度（如查对制度、交接班制度、分级护理制度）的落实情况，以及高风险护理操作（如输血、使用高危药品、深静脉置管护理等）的规范性。3.不良事件上报与分析：鼓励主动上报护理不良事件，对发生的不良事件进行根本原因分析，制定改进措施，持续改进护理质量，防范类似事件再次发生。6.2持续改进1.定期分析：定期对护理质量数据进行收集、整理、分析，找出存在问题和薄弱环节。2.制定措施：针对存在问题，制定切实可行的整改措施，并组织实施。3.效果评价：对整改