住院病历书写规范及评分标准详解

住院病历书写规范及评分标准详解病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理水平的直接体现，同时也承载着重要的法律意义。规范、完整、准确的住院病历书写，是每一位临床医师必备的基本功，也是保障医疗安全、提升医疗服务质量的基石。本文将结合实践经验，对住院病历书写规范的核心要点与评分标准进行系统性的梳理与详解，以期为临床工作者提供有益的参考。一、住院病历书写规范核心要点住院病历的书写，应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十二字基本原则。一份合格的住院病历，犹如一部脉络清晰的“患者诊疗史”，需要医师倾注心血，细致雕琢。（一）基本要求与一般项目1.一般项目：诸如患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，务必逐项填写，确保无缺项、无错项。年龄应具体到岁，婴幼儿应写明月龄甚至日龄。病史陈述者若非患者本人，需注明其与患者的关系及可靠程度，这对于评估病史的可信度至关重要。2.书写工具与字迹：传统手写病历时，需使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，字迹务必清晰、工整，易于辨认。避免使用易褪色的笔种。虽然电子病历已广泛应用，但录入的规范性和准确性要求更高，避免复制粘贴导致的“张冠李戴”或信息滞后。3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，然后在其上方或旁边书写正确文字，并注明修改日期，修改人签名。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改亦有其特定的留痕机制，需严格遵守。4.术语规范：必须使用医学术语，力求用词准确、规范。避免使用俚语、方言或不恰当的比喻。疾病诊断、手术名称等应遵循国际或国内公认的标准命名。（二）主诉与现病史：病历的“灵魂”1.主诉：是促使患者本次住院就诊的最主要、最明显的症状（或体征）及其持续时间。书写要求：*精炼准确：一般不超过20个字。*高度概括：能体现疾病的主要矛盾。*要素齐全：包含主要症状（或体征）和持续时间。例如：“咳嗽、咳痰伴发热X天”，“间断上腹痛X年，加重X天”。*避免诊断性语言：主诉是患者的感受和表现，而非医师的诊断。2.现病史：是病历的核心部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。书写要求：*起病情况：详细记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因或原因。*主要症状特点：对主诉中涉及的症状，应详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素等。例如，疼痛需描述其性质（钝痛、刺痛、绞痛）、部位、放射痛、与进食或体位的关系等。*病情发展与演变：按时间顺序描述症状的动态变化，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。*伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，这些症状常常对鉴别诊断具有重要意义。注意记录伴随症状出现的时间、特点及其与主要症状的关系。*诊治经过：详细记录患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断（包括实验室检查、影像学检查结果及诊断名称）、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及疗效反应。*目前情况：入院时患者的一般状况、主要症状、生命体征等。*条理清晰：按时间顺序或症状主次进行叙述，避免杂乱无章。（三）既往史、个人史、婚育史、家族史：全面了解患者1.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗及转归）、外伤手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）、预防接种史等。2.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好及量）、职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史）、有无冶游史、有无重大精神创伤史等。3.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、末次月经时间）、生育史（胎次、产次、流产史、子女健康状况）。4.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传病史、传染病史，尤其要注意有无与遗传有关的疾病或可能影响患者诊疗决策的家族性疾病。（四）体格检查：客观体征的记录1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情、皮肤黏膜、淋巴结等。2.系统检查：按头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序进行详细检查和记录。阳性体征必须详细描述，有鉴别意义的阴性体征亦应记录。（五）辅助检查：诊断的重要依据记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。应注明检查日期、检查机构及项目名称、结果数据。如系复印件，应注明“复印件”并与原件核对无误。对于异常结果，应结合临床进行分析。（六）初步诊断与诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划1.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。诊断名称应规范，主次分明，按疾病的严重程度或对生命威胁的大小依次排列。2.诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。应条理清晰，论据充分。3.鉴别诊断：针对初步诊断，列出需要鉴别的疾病，并简要说明鉴别要点和依据。体现临床思维过程。4.诊疗计划：根据初步诊断，制定具体的检查、治疗和护理计划。包括进一步的检查项目、拟采取的治疗措施（药物、手术、理疗等）、护理要点、病情监测等。（七）病程记录：病情演变与诊疗过程的动态反映病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容应包括患者的病情变化、重要检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗操作记录、医嘱更改及理由、向患者及其家属告知的重要事项等。*首次病程记录：入院后8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：根据病情和医嘱要求及时记录。病危患者随时记录，每天至少1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。记录应体现病情变化、处理措施及效果。*上级医师查房记录：应及时记录主治医师、副主任医师或主任医师查房时的指示、分析意见、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案的调整等。*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定的书写规范和时限要求，务必严格遵守。二、住院病历评分标准解析病历质量评分是衡量病历书写规范性、完整性和内涵质量的重要手段。各医疗机构或卫生行政部门可能会有细微差别，但其核心评价原则基本一致。（一）评分原则与常见框架通常采用百分制评分。根据病历的不同部分设定相应分值权重，如入院记录、病程记录、上级医师查房记录等占比较大。评分时，根据“书写规范”中的要求，对每一项进行检查，发现缺陷则按规定扣分。总分达到规定分数线（例如75分或80分，具体依标准而定）为合格病历，否则为不合格病历，并可能根据扣分情况分为丙级病历、乙级病历等。（二）主要评分维度与常见失分点1.完整性（权重较高）：*项目缺失：如一般项目漏填、某段病史未询问或未记录、重要的体格检查项目遗漏、辅助检查结果未粘贴或未摘录。*病程记录不及时或不完整：如首次病程记录未在8小时内完成、未按规定频次记录日常病程记录、上级医师查房记录缺失或不及时、重要操作无记录、病情变化未及时记录。2.规范性与准确性（权重高）：*主诉不规范：冗长、不明确、不能导出第一诊断、包含诊断术语。*现病史逻辑混乱：时间顺序不清、症状描述不具体、诱因未探究、诊治经过含糊。*术语使用不当：错别字、医学术语错误、外文缩写不规范。*数据错误：如血压、体温等生命体征记录错误，辅助检查数值抄录错误。*记录矛盾：病史与体格检查矛盾、不同病程记录之间矛盾、病历记录与检查报告矛盾。*字迹潦草或电子病历复制粘贴导致的“张冠李戴”：影响阅读，甚至造成误解。3.内涵质量与逻辑性（体现医疗水平）：*诊断依据不充分：未结合病史、体征、辅助检查结果进行综合分析。*鉴别诊断流于形式：未针对主要诊断进行有针对性的鉴别，或鉴别点不明确。*诊疗计划不合理或不具体：检查项目缺乏针对性、治疗方案不明确或不符合诊疗常规。*上级医师查房记录无分析、无指导意义：仅简单重复下级医师记录，未体现上级医师的临床思维和决策过程。*病情分析深度不够：对检查结果异常、病情变化的原因未进行分析和讨论。4.及时性：*入院记录未在24小时内完成、首次病程记录超时、手术记录未在24小时内完成、出院（死亡）记录未按时完成等。5.法律规范性：*知情同意书签署不规范（如无患者或授权家属签名、签名时间不清、医师未签名）。*对病情变化、有创操作、手术风险等重要事项未及时、充分告知并记录。*医嘱开具不规范，与病程记录不符。（三）加分项（部分评分标准中设置）*病历记录详实、分析透彻、逻辑性强，能体现较高的临床思维能力。*对疑难危重病情的处理及时、得当，记录完整。*能结合最新临床指南或研究进展指导诊疗。三、持续改进与提升住院病历书写规范及评分标准，并非束缚临床医师的“紧箍咒”，而是保障医疗安全、提升医疗质量、培养临床思维的“导航仪”。每一位医师都应将规范书写病历内化为自觉行动：1.加强学习：持续学习最新的病历书写规范和相关法律法规。2.注重细节：从每一个字、每一个符号、每一项记录做起，精益求精。3.勤于思考：在书写过程中，不断锤